Tachiaritmie sopraventricolari
Flutter atriale tipico e atipico
dr. Francesco Solimene, dr. Vincenzo Schillaci, dssa Assunta Iuliano* Casa di Cura, Montevergine (Mercogliano, AV)- Clinica Mediterranea* (Napoli)
Il flutter atriale tipico ed atipico.
Il flutter atriale è una tachiaritmia sopraventricolare, caratterizzata da un’attivazione atriale molto rapida (200 -350 bpm) e regolare. La conduzione degli impulsi atriali ai ventricoli viene rallentata, fino al blocco, a livello della giunzione atrioventricolare (filtro nodale) per cui la frequenza di attivazione ventricolare è più bassa di quella atriale (di solito 120-130 battiti al minuto per BAV 2-3:1).
Il flutter atriale ha un’ incidenza 2-5 volte più alta nei maschi rispetto alle donne, per quanto la valutazione della sua reale incidenza è incerta poiché l’aritmia spesso evolve in fibrillazione atriale.
In genere il flutter atriale si presenta in pazienti con:
1) cardiopatia con dilatazione atriale (scompenso cardiaco congestizio, valvulopatia mitralica e tricuspidale);
2) processi infiammatori a carico degli atri;
3) processi infiltrativi atriali (amiloidosi ecc.);
4) interventi cardiochirurgici ( malattie congenite, ischemica,valvolare etc);
5) effetto iatrogeno da farmaci e/o ablazione TC per la fibrillazione atriale;
6) altre malattie concomitanti: pericardite, insufficienza respiratoria;
7) Senza causa apparente.
Si tratta usualmente di un’aritmia non minacciosa per la vita, con sintomi molto variabili in relazione alla frequenza ventricolare ed alla condizione cardiocircolatoria sottostante. Il paziente con flutter atriale può essere totalmente asintomatico. L’insorgenza dell’aritmia può peggiorare acutamente una condizione cardiocircolatoria fino a quel momento stabile per cui il paziente può riferire cardiopalmo talora insopportabile; dispnea da sforzo (per l’incremento eccessivo della frequenza cardiaca) o persino dispnea a riposo; angina pectoris in caso di ridotta riserva coronarica; sintomi da insufficienza cardiaca manifesta (edemi declivi, oliguria, ortopnea, astenia ed altro).
Il flutter atriale se non trattato tende a divenire persistente, è poco sensibile ai farmaci antiaritmici comunemente usati per la fibrillazione atriale (di classe I e III).
L’ablazione transcatetere mediante radiofrequenza è la terapia di elezione per il trattamento del flutter atriale.
Il flutter atriale viene distinto, a secondo della camera in cui origina, in flutter atriale destro e flutter atriale sinistro (classificazione sec. Scheinman modificata).
Il flutter atriale destro viene a sua volta distinto in due sottogruppi:
Flutter atriale destro istmo dipendente e Flutter atriale destro non istmo dipendente.
Il flutter atriale istmo dipendente viene distinto ancora in due forme:
1) Flutter antiorario comune,
2) Flutter orario non comune
ll flutter atriale destro istmo dipendente è il flutter atriale di più frequente riscontro nella pratica clinica (80-90% dei flutter atriali). La diagnosi nella maggior parte dei casi è elettrocardiografica. All’ elettrocardiogramma di superficie (ECG) del flutter atriale istmo-dipendente sono tipiche le onde di flutter (F) negative (a denti di sega) nelle derivazioni inferiori (DII, DIII, aVF), bifasiche di basso voltaggio in I e aVL e positive in V1 e transizione in negative in V5-V6.
L’ elettrogenesi di questa aritmia si basa su un circuito di rientro in atrio destro, favorito da strutture anatomiche che, formando barriere, favoriscono la progressione preferenziale dello stimolo con fronte d’onda rientrante: posteriormente la valvola di Eustachio e la Cresta Terminalis; anteriormente l’anello tricuspidalico. All’interno di questo corridoio il fronte d’onda procede in senso antiorario: verso l’alto (cranialmente) lungo la parete settale verso il tetto atriale per poi ridiscendere (caudalmente ) lungo la parete laterale. In basso il fronte d’onda si incunea (talvolta rallentando) in una strettoia (istmo) formata dall’anello tricuspidalico anteriormente e posteriormente dallo sbocco della cava inferiore in atrio destro. L’ampiezza dell’ istmo varia da 1 a 3 cm e rappresenta la parte più aggredibile dell’intero circuito: l’interruzione della conduzione dell’impulso nell’ "istmo cavo tricuspidalico" mediante applicazione di energia di radiofrequenza, rappresenta l’unica terapia efficace del flutter atriale istmo dipendente.
Figura 1. Tracciati ECG ed endocavitari di flutter atriale comune
Il flutter atriale istmo dipendente non comune (reverse) è meno frequente nella pratica clinica (10%). L’elettrogenesi riconosce identico circuito del flutter comune che viene però percorso in senso inverso (reverse): all’interno del corridoio il fronte d’onda procede in senso orario verso il basso (caudalmente ) lungo la parete settale per poi risalire verso l’alto (cranialmente ) lungo la parete laterale verso il tetto atriale. Anche qui in basso il fronte d’onda si incunea (talvolta rallentando) nella strettoia (istmo) formata dall’anello tricuspidalico anteriormente e posteriormente dall’ostio della cava inferiore in atrio destro.
L’ECG mostra onde F positive ( a denti di sega capovolta ) nelle derivazioni inferiori (DII, DIII, aVF), bifasiche di basso voltaggio in I e aVL e negative in V1 (Figura 2).
- Figura 2
Figura 2.Tracciati ECG ed endocavitari di flutter atriale non comune.
Le tecniche di mappaggio tridimensionale (CARTO, NAVX) hanno evidenziato forme rare di flutter atriale istmo dipendente con circuito ad estrinsecazione inferiore intorno a vena cava inferiore o doppio circuito con istmo comune. In queste forme rare l’ECG spesso è simile all’ECG di flutter atriale comune o al reverse a seconda dell’estrinsecazione antioraria od oraria del fronte d’onda intorno all’anello tricuspidalico.
Il flutter atriale atipico è una tachicardia atriale regolare, talvolta rapida, la cui elettrogenesi si basa su un macrorientro non dipendente dall’istmo vena cava-anello tricuspidale, ad estrinsecazione in atrio destro o sinistro. L’ECG non presenta aspetti patognomonici: le onde F presentano aspetto sinusoidale con voltaggio variabile.
Dal punto di vista elettrofisiologico gli anelli atrioventricolari, gli sbocchi venosi, valvola di Eustachio e la cresta terminalis, insieme ad aree cicatriziali (spesso in un contesto di cardiopatia ischemica, sclero-ipertensiva o senza causa apparente) e cicatrici chirurgiche o patch, sono delle barriere alla progressione del fronte d’onda. Tali barriere (normali e/o acquisite) rappresentano il substrato anatomico dove il fenomeno di rientro nasce e si sostiene. Il fronte d’onda lungo il circuito anatomicamente ben definito (lungo le suddette barrire) produce un’attivazione endocavitaria atriale continua registrabile per tutta la lunghezza del ciclo dell’aritmia, in assenza di intervallo silente diastolico.
La prevalenza del flutter atriale atipico è difficile da stabilire. Non è un’aritmia rara e l’incidenza è sicuramente in aumento per lo più legato all’età più longeva della popolazione, con aumento del substrato atriale aritmogeno nell’anziano; incremento del numero di procedure trans catetere e chirurgiche sull’atrio destro e sinistro specie per la cura della fibrillazione atriale (talvolta si complicano con flutter atriale atipico). Infine la percezione di una incidenza aumentata del flutter atriale atipico potrebbe essere semplicemente messa in relazione ad una migliore diagnosi e terapia specialmente con ablazione trans catetere di queste aritmie.