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Aritmologia in Campania

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Elettrofisiologia Cardiaca

Tachiaritmie sopraventricolari

Tachicardia da rientro nodale

dr Giuseppe Stabile, dssa Assunta Iuliano- Clinica Mediterranea, Napoli

Tachicardia da rientro nodale

La tachicardia da rientro nodale (TRN) è la più frequente forma di tachicardia parossistica sopraventricolare (TPSV). Colpisce fino al 10% della popolazione e rappresenta i 2/3 di tutte le TPSV. Solitamente si manifesta in pazienti di sesso femminile, senza cardiopatia organica, con la prima manifestazione clinica nella terza o quarta decade di vita. Rimane ancora controverso se il circuito della tachicardia sia completamente all’interno del nodo AV o vi partecipino alcune componenti dell’atrio e dell’His.
La via rapida nodale è localizzata appena al di sopra del tendine di Todaro, al di fuori del triangolo di Koch. La via lenta nodale è localizzata all’interno del triangolo di Koch, tra l’anello tricuspidalico e l’ostio del seno coronario, in corrispondenza dell’estensione posteriore del nodo AV.
Quando nel paziente sono presenti la via rapida e quella lenta nodale ogni impulso sinusale penetra in entrambe. L’impulso che proviene dalla via rapida giunge alla zona nodale più distale quando la via lenta è stata percorsa solo parzialmente; l’impulso così risalirà lungo questa in senso retrogrado collidendo con il fronte d’onda anterogrado. Pertanto l’impulso sinusale giunge ai ventricoli solo attraverso la via rapida e la percorribilità della via lenta risulta del tutto inapparente.
Sono stati descritti 3 tipi di TRN.
La più frequente è la forma tipica di TRN (85-90% dei casi), detta anche slow/fast perché utilizza la via lenta per la conduzione anterograda e la via rapida per quella retrograda. Quando un’extrasistole atriale incontra la via rapida in periodo refrattario (la via rapida ha una più alta refrattarietà) si blocca e si propaga lentamente lungo la via lenta (che ha una refrattarietà più bassa). Nel frattempo, la via rapida avrà avuto abbastanza tempo per superare la propria refrattarietà permettendo così all’impulso di percorrerla in senso retrogrado e tornare in atrio, da dove verrà nuovamente condotto in basso lungo la via lenta. Il perpetuarsi di questo rientro sostiene la tachicardia.
La forma atipica (10-15% dei casi), si può ulteriormente differenziare in due tipi:
la TRN fast/slow e la TRN slow/slow.
Nella prima l’impulso percorre in senso anterogrado la via rapida ed in senso retrogrado la lenta, nella seconda il circuito utilizza due vie lente con differenti proprietà di conduzione e periodi refrattari e che verranno percorse sia in senso anterogrado che in quello retrogrado. Anche se è inusuale nello stesso paziente si possono riscontrare due o più forme di TRN.

La sintomatologia è caratterizzata da un improvviso esordio ed una fine della tachicardia, talora associata ad angina, scompenso, sincope e shock in dipendenza dalla presenza o meno di una cardiopatia. La lipotimia o la sincope possono essere la conseguenza dell’alta frequenza ventricolare o dell’asistolia che può manifestarsi al termine della tachicardia conseguenza della transitoria depressione dell’automatismo del nodo del seno.

All’elettrocardiogramma di superficie (ECG) la TRN è caratterizzata da una tachicardia a complessi solitamente stretti e regolari, ad inizio e termine improvviso, con frequenza compresa tra 150 e 250 battiti al minuto. Il QRS è solitamente stretto a meno che il paziente non presenti precedenti difetti di conduzione o non si manifesti un’aberranza funzionale. La comparsa di un blocco di branca funzionale non modifica il ciclo della tachicardia.
Nella forma tipica, o slow/fast, della TRN, la conduzione retrograda si sostiene lungo la via rapida, pertanto l’intervallo VA è corto e l’onda P è solitamente nascosta all’interno del complesso QRS, anche se occasionalmente può localizzarsi all’inizio o al termine del complesso QRS causando una lieve modifica dello stesso (pseudo-S o pseudo-r’). A causa della conduzione retrograda veloce l’intervallo RP è più corto dell’intervallo PR.
Nella forma atipica, fast/slow o slow/slow, della TRN, la retroconduzione avviene lungo la via lenta, l’intervallo VA è lungo e l’intervallo RP è uguale o più lungo dell’intervallo PR. In questi casi l’onda P sull’ECG di superficie è ben evidente ed è invertita nelle derivazioni inferiori.
L’innesco della tachicardia è solitamente conseguente ad un extrasistole atriale condotta un prolungamento dell’intervallo PR. L’intervallo RR può accorciarsi dopo i primi battiti ed allungarsi negli ultimi battiti che precedono la terminazione della tachicardia a causa di variazioni del tempo di conduzione nodale anterogrado. Alternanze del ciclo della tachicardia o del QRS possono manifestarsi quando la frequenza della tachicardia è molto alta. Una significativa depressione del tratto ST si può osservare fino al 50% dei pazienti con TRN, tuttavia questo dato non è correlato con la frequenza della tachicardia e, soprattutto, non è predittivo di ischemica. Al termine di una TRN o nelle sei ore successive, si può osservare nel 40% dei pazienti la comparsa di un inversione dell’onda T a sede anteriore o inferiore, fenomeno non dovuto alla presenza di una malattia coronaria, ma è legato alle alterazioni delle correnti ioniche, secondarie alla frequenza cardiaca elevata.

Una manovra vagale può rallentare o terminare la tachicardia riducendo la velocità di conduzione nodale ed aumentandone la refrattarietà. Poiché l’inizio ed il mantenimento di una TRN è in relazione all’equilibrio tra la refrattarietà e la velocità di conduzione tra la via rapida e lenta, farmaci in grado di alterare queste proprietà possono iniziare o terminare una tachicardia. I farmaci antiaritmici di classe IA, IC possono interrompere la tachicardia determinando principalmente un blocco di conduzione lungo la via rapida. La terminazione di una TRN per mezzo di manovre vagali è quasi sempre preceduto da un graduale rallentamento della tachicardia con successivo blocco della conduzione lungo la via lenta.
La terapia di prima scelta della TRN è l’ablazione transcatetere del substrato aritmogeno.