Tecnica di impianto per la resincronizzazione cardiaca
dr Giuseppe Stabile, dssa Assunta Iuliano, dr Alfonso Panella- Clinica Mediterranea, Napoli
La stimolazione del ventricolo sinistro, agendo come by-pass elettrico vicariante la branca sinistra, è in grado di ripristinare il sincronismo di attivazione tra setto e parete laterale sinistra, facendo mancare o riducendo in modo importante il presupposto fisiopatologico alla base della contrazione asincrona e lenta del ventricolo sinistro, che porta all’insufficienza cardiaca o la aggrava.
Tecniche di impianto
La difficoltà maggiore nell’impianto di un sistema di stimolazione biventricolare rispetto ad un pacemaker tradizionale (a cui si rimanda, per la desrizione della procedura di posizionamento degli elettrocateteri atriale e ventricolare destro) consiste nel posizionamento del catetere ventricolare sinistro nel seno coronario. Anatomicamente è un grosso vaso, lungo 2 - 4 cm posto nella parte infero-postero-mediale del solco AV; si apre nella parte infero-posteriore dell’atrio destro, tra l’orifizio della vena cava inferiore ed il lembo settale della valvola tricuspide e drena i vasi provenienti dal ventricolo sinistro. L’imbocco può essere parzialmente coperto da una valvola a forma di semiluna detta di Tebesio e che talora può rappresentare il principale ostacolo alla progressione del catetere. Il principale ramo tributario del seno coronario è la vena cardiaca magna; questa drena il sangue refluo dal setto interventricolare e dalla parte anteriore dei due ventricoli; decorre nel solco atrioventricolare anteriore per cui il posizionamento di un catetere in questo vaso determina una stimolazione a livello del setto interventricolare e della parete anteriore del ventricolo sinistro. Altro ramo degno di nota è il posteriore o postero-mediale che decorre sulla parete postero-laterale del ventricolo sinistro.
In alcuni centri l’impianto prevede un’unica puntura della vena succlavia sinistra per il posizionamento del catetere in CS, mentre i cateteri destri vengono posizionati per via cefalica. In altri centri praticano invece la puntura della sola vena succlavia. In entrambi gli approcci alla puntura segue l’incannulazione della vena ed il posizionamento nella stessa di un introduttore peel-away 9 F valvolato. Si introduce nel peel-away il catetere guida dopo aver montato alla sua estremità prossimale una siringa contenente mezzo di contrasto per angiografia. Sempre controllando in scopia, il catetere guida viene portato in atrio destro, ruotandolo posteriormente. In pratica la curva del catetere guida deve essere orientata, in proiezione antero-posteriore, verso un angolo di 45° partendo dal punto di incontro delle due rette idealmente tracciate dalla punta del cuore verso la colonna vertebrale e dalla colonna vertebrale verso l’osservatore. Se invece si usa una proiezione 30° sinistra, il catetere guida deve formare quasi un angolo retto con la colonna vertebrale. Se durante queste manovre il catetere guida entra in ventricolo destro sarà possibile osservare l’insorgenza di aritmie ventricolari e un decisivo scuotimento del catetere da parte della valvola tricuspide. A questo punto l’operatore deve retrarre il catetere guida e, ruotandolo delicatamente in senso antiorario, lo deve spingere in avanti. Uno scatto in avanti dello stesso, non associato ad aritmie, indicherà l’ingresso in CS. Una piccola iniezione di m.d.c. lo confermerà. Qualora il catetere guida si fermasse appena oltre l’imbocco di CS (per variabilità anatomica del vaso o per modificazioni della dimensioni dell’atrio destro), ci si può aiutare facendo avanzare nel catetere guida, fin quasi alla vena cardiaca magna, il catetere Swann-Ganz per il venogramma.
Una volta posizionato lo Swann Ganz in CS si controllerà con piccoli boli di m.d.c. che lo stesso non sia posizionato troppo per evitare di mancare la visualizzazione di un eventuale ramo venoso posteriore a distacco precoce. Accertata quindi la posizione corretta,si gonfia il palloncino di 1.5-2 cc di aria e si inietta manualmente il contrasto in modo da evidenziare il calibro e le dimensioni del sistema venoso. Dopo aver effettuato il venogramma e scelta la vena dove posizionare il catetere,il primo passo è rappresentato dall’introduzione di una guida da angioplastica su cui far scorrere il catetere stesso permettendone il posizionamento nella vena prescelta. Tale procedura può talora essere resa particolarmente difficile dalla presenza di angolazioni con cui il vaso si distacca dal ramo principali, variabilità del lume del CS e delle vene; tortuosità dei vasi, presenza di valvole. La risoluzione di tali problemi non può prescindere da una buona manualità dell’operatore da una buona conoscenza del materiale (in particolare delle guide) in uso. Dopo aver posizionato il catetere nel vaso prescelto,si passa al controllo dei valori di sensing, impedenza e di pacing.
Impianto di catetere epicardico
Di seguito vengono segnalate le condizioni in cui si può rendere necessario l’impianto di un catetere epicardico per la stimolazione sinistra, visto l’insuccesso dell’impianto per via venosa:
1. Difficoltà nell’ incannulazione del seno coronarico
2. Presenza di valvole: Tebesio, Vieussens (presente nel 78% dei casi ma soltanto nel 6% costituisce un problema tecnico)
3. Stenosi
4. Diverticoli
5. Ipoplasia
6. Estasia o assenza di CS
7. Bridge miocardio su CS
8. Difficile anatomia del CS (variabilità del lume di CS e delle vene,l’angolo di con cui il vaso si distacca da CS, la tortuosità dei vasi):
alto valore di soglia per il catetere sx
dislocazione del catetere sx
9. Stimolazione del nervo frenico
10. Occlusione della vena succlavia
11. Anomalie congenite del CS
a. Drenaggio della vena cava superiore sinistra in CS
Anomalia più diffusa (2-4% di tutti i complessi anomali di sviluppo cardiaco)
Si accompagna ad agenesia ed ipoplasia del tronco venoso anonimo.
b. Agenesia dello sbocco del seno coronario
(con drenaggio in vena cava superiore sinistra)
c. ”Unroofed coronary sinus”
Questa anomalia è composta da:
drenaggio della vena cava superiore sinistra in seno coronario, con sbocco in atrio sinistro assenza del tratto terminale del seno coronario difetto nella porzione postero-caudale del setto inter-atriale