Aritmologia in Campania

Sono state pubblicate nella nuova sezione SELF ASSESSMENT- AUTOVALUTAZIONE le risposte alle prime quattro domande relative all’argomento: Autovalutazione sulla terapia di resincronizzazione cardiaca.
Nel leggere le risposte si consiglia sempre di rileggere le domande. Le quattro risposte sono seguite da altre tre domande.
L’appuntamento è fra dieci giorni.

La rubrica SELF ASSESSMENT-AUTOVALUTAZIONE partirà tra una settimana con l’autovalutazione sulla terapia di resincronizzazione cardiaca:
Tecniche di valutazione ecocardiografica
a) selezione paziente;
b) ottimizzazione della terapia.

Tale sezione è stata realizzata preparando domande con risposte multiple per consentire al lettore un’autovalutazione della conoscenza sull’argomento dalle domande proposte e dall’esauriente spiegazione integrata alla risposta. L’utente potrà rendersi conto del livello delle proprie cognizioni ed, eventualmente, approfondire alcuni argomenti. Ci si aspetta un’importante adesione a questa iniziativa da parte di ogni singolo professionista.

Nel gennaio del 1812,200 anni fa, veniva pubblicato,a Boston, il primo numero del New England Journal of Medicine ed il primo articolo fu di John Warren dal titolo “Osservazioni sull’angina pectoris”. Solo 200 anni dopo ci occuperemo in questa presentazione di Imaging in elettrofisiologia, considerando che l’elettrofisiologia stessa ha iniziato il suo cammino solo nel 1970.

Oggi sappiamo che l’imaging e’ cruciale nell’esecuzione delle procedure di elettrofisiologia come le ablazioni o gli impianti di Pace Maker. Varie sono le modalità di imaging che possono assistere il cardiologo nel selezionare i pazienti prima delle procedure,descrivere il substrato anatomico dell’aritmia durante la procedura o accertare gli effetti stessi della procedura elettrofisiologica. Questa presentazione ha lo scopo di illustrare le varie tecniche di imaging ,avvalendosi anche degli studi di validazione delle tecniche stesse correlati al trattamento invasivo della Fibrillazione Atriale,della Tachicardia Ventricolare e della Resincronizzazione Cardiaca.

FIBRILLAZIONE ATRIALE
Attualmente l’ablazione con catetere della FA è considerata un’ opzione ragionevole quando i farmaci antiaritmici non hanno risposto. Il punto chiave per la maggior parte delle procedure di ablazione della FA e’ l’isolamento elettrico delle vene polmonari. Il ruolo dell’imaging nell’ablazione della FA è principalmente correlato:alla visualizzazione intraprocedurale delle vene polmonari,alla guida del catetere ablatore e al follow up dei pazienti dopo l’ablazione. Esamineremo ora tecniche di Imaging note e altre più recenti per la visualizzazione dell’atrio sinistro e delle vene polmonari durante l’ablazione.

NAVIGAZIONE ROBOTICA
Questo metodo consiste di una workstation pilotata dal medico e di un catetere manipolatore remoto che a sua volta controlla un catetere robotizzato. Questo catetere consiste di una guaina-guida e contiene un catetere che è in grado di mappare e ablare. Con questa metodica un follow up a 12 mesi ha dimostrato che 85% dei pazienti non aveva FA non usando farmaci antiaritmici. Uno studio multicentrico condotto in 3 diversi centri europei mostra che la navigazione robotica è una tecnica promettente per l’ablazione della FA. I vantaggi potenziali della tecnica includono una piu’ facile navigazione,un più preciso posizionamento dei cateteri,e una ridotta esposizione alle radiazioni per l’operatore. Questo metodo ha ancora bisogno ,tuttavia di nuovi studi per verificarne la validità nel lungo periodo.

INTEGRAZIONEDI IMAGING:IMAGING RADIOLOGICA BIPLANA E TAC MULTISTRATO
Per l’ablazione della FA e’ stata anche usata una tecnica di integrazione dell’immagine TAC 64 strati con l’ immagine radiologica biplana. In pratica con la TAC si ottiene un’immagine tridimensionale di superficie e con l’angiografia biplanare si ottiene la ricostruzione angio dell’atrio sinistro e delle vene polmonari. La metodica dimostra una grande capacità di accurato allineamento del catetere ablatore nelle diverse proiezioni in real time dovuto all’alta qualità delle immagini anatomiche delle vene polmonari.

INTEGRAZIONE DI IMAGING:MAPPAGGIO E ECO INTRACARDIACO(ICE)
Il sistema CartoSound contiene un catetere ICE che è equipaggiato con un sensore di localizzazione elettroanatomica. Tracciando i contorni della superficie endocardica su immagini ultrasoniche riportate si possono creare ricostruzioni 3D dell’atrio sinistro e delle vene polmonari. La integrazione di dati elettroanatomici con immagini ultrasonore è un concetto promettente. Creare una ricostruzione 3D dell’atrio sinistro e delle vene polmonari usando ICE senza penetrare nell’atrio sinistro può ridurre i tempi e accrescere la sicurezza delle procedure di ablazione. Una evoluzione del mappaggio elettroanatomico (CARTO3) permette di tracciare linee di ablazione routinariamente anche senza usare il Carto Sound. Il sistema di navigazione utilizzato è un mappaggio elettromagnetico che grossolanamente si basa sulla tecnologia GPS. L’assenza di radiazioni è un punto di forza di questa tecnica.

ANGIOGRAFIA ROTANTE
Questo nuovo sistema di angiografo con braccio a C può superare la necessità dell’integrazione di imaging in quanto si possono ottenere immagini 3D in tempo reale durante la procedura di ablazione. In 42 pazienti sottoposti alla procedura di ablazione di FA la tecnica di angio rotazionale fu paragonata a TAC multistrato e NMR con risultati soddisfacenti,tuttavia la definizione del protocollo di imaging e ulteriori miglioramenti tecnici possono accrescere l’utilità e l’attendibiltà di questa nuova tecnica. Per questa tecnica gioca lo svantaggio dell’impiego di radiazioni ionizzanti

IMAGING POST ABLAZIONE
Le procedure di ablazione offrono,come abbiamo detto, una buona opzione terapeutica in pazienti con FA sintomatica refrattaria a terapia medica,tuttavia non è ancora del tutto compreso l’esatto effetto dell’ablazione stessa sulla funzione dell’atrio sinistro. Negli anni scorsi un certo numero di studi ha utilizzato nuove tecniche che possono dare nuovi suggerimenti sugli effetti delle procedure di ablazione calcolando più accuratamente il volume atriale sinistro,le proprietà di deformazione dell’atrio e l’estensione della cicatrice creata nell’atrio stesso.

VOLUME E FUNZIONE DELL’ATRIO SINISTRO
Sebbene il volume e la funzione atriale sinistra sono studiati correntemente con l’ECO 2D,questa tecnica e’ limitata da problematiche che riguardano la geometria dell’atrio e dalla ridotta riproducibilità della tecnica di calcolo.
L’ECO 3D offre la possibilità di quantizzare più accuratamente e in modo più riproducibile il volume e la funzione atriale sinistra. La contrazione attiva dell’atrio sinistro e la sua riserva di funzione sono derivati dai volumi atriali massimo e minimo e il volume dell’atrio sinistro è calcolato prima dell’onda P. In un follow up a 3 mesi ,nei pazienti che mantengono il ritmo sinusale dopo ablazione,si è notata una riduzione significativa del volume atriale sinistro,mentre nei pazienti in FA il trend va verso un aumento di volume. Migliorata e’ anche la contrazione attiva e la riserva di funzione dell’atrio sinistro rispetto ai pazienti in FA. Diversi autori suggeriscono che poichè non si nota nessuna variazione che riguardi la funzione sistolica e diastolica del ventricolo sinistro,la variazione nella funzione dell’atrio sinistro è dovuta all’effetto benefico del ritmo sinusale tenuto a lungo dopo ablazione. La tecnica eco detta tissue Doppler è usata per studiare la funzione atriale sinistra dopo ablazione. Questa tecnica permette la quantizzazione intrinseca della funzione atriale sinistra valutando le proprietà di deformazione del miocardio atriale. Nei vari segmenti dell’atrio sinistro valori di strain e strain rate vengono acquisiti per calcolare la riserva di funzione atriale (nella mesosistole) e la contrazione attiva dell’atrio sinistro (nella telediastole). Nel follow up a 3 mesi nei pazienti che mantengono il ritmo sinusale dopo ablazione,i valori di strain e strain rate atriali sinistri sono sensibilmente migliori rispetto a quelli che rimangono in FA.

RILEVAMENTO DELLA CICATRICE CREATA DALL’ABLAZIONE
Il rapporto fra isolamento elettrico delle vene polmonari e i rilievi anatomici come la formazione della cicatrice,rimangono incerti. Sarebbe poi interessante correlare l’estensione della cicatrice con il risultato clinico della procedura. Allo scopo e’ stata usata la NMR ad alta risoluzione con contrasto per rilevare la cicatrice in atrio sinistro. Dopo ablazione tutti i pazienti sottoposti ad NMR mostravano late enhancement(cicatrice) ottenuto iniettando il mezzo di contrasto(gadolinio) ed eseguendo l’esame 10 minuti dopo l’iniezione. Il late enhancement era presente:all’ostio delle vene polmonari,sul setto atriale e sulla parete posteriore dell’atrio sinistro. Si è notato poi, che i pazienti che hanno aree cicatriziali all’NMR più estese rimangono in ritmo sinusale post ablazione rispetto a quei pazienti che hanno aree cicatriziali inferiori. L’NMR è una metodica che risulta, quindi,fondamentale nella misurazioni delle aree cicatriziali create dall’ablazione.

TACHICARDIA VENTRICOLARE
Negli anni scorsi un certo numero di studi hanno espanso il ruolo di varie tecniche di imaging nella diagnosi e il trattamento della TV. In particolare l’imaging puo’ giocare un ruolo importante nella predizione dell’occorrenza/inducibilità della TV ed il suo trattamento invasivo con l’ablazione via catetere.

OCCORRENZA ED INDUCIBILITA’ DELLA TV
Diverse tecniche di imaging sono state usate per correlare l’anatomia con l’occorrenza e l’inducibilità di TV per meglio identificare pazienti a rischio di TV. L’interfaccia fra miocardio normale e tessuto cicatriziale può giocare un ruolo importante nella patogenesi della TV da rientro. La NMR con contrasto e il late enhancement, di cui abbiamo già parlato,con l’aggiunta della modalità Tagging (una rappresentazione NMR che facilita la visualizzazione della cinetica dei diversi segmenti del ventricolo sinistro),permette di studiare la possibile correlazione fra l’inducibilità della TV e:1) l’estensione della cicatrice miocardica e 2)le proporietà meccaniche delle regioni miocardiche a varie distanze dal tessuto infartuato. Queste regioni vengono suddivise e definite come:1)infarto,2)zona di confine,3)adiacente o 4)remota a seconda della quantità di tessuto cicatriziale ritrovato alla NMR con contrasto e late enhancement. Nei pazienti in cui si può indurre una TV e’ possibile trovare piu’ segmenti appartenenti alla zona infartuata e di confine rispetto ai pazienti in cui la TV non è inducibile. Le osservazioni condotte hanno quindi dimostrato che le zone di confine fra miocardio e cicatrice sono associate a induzione di TV nella cardiomiopatia ischemica. Sebbene l’esatto meccanismo va meglio definito, gli studi sin qui condotti permettono di comprendere meglio la fisiopatologia della TV da rientro e rafforzano il ruolo dell’imaging non invasiva nell’identificazione di pazienti a rischio di TV. L’NMR permette altresì di valutare la presenza di aree cicatriziali in pazienti portatori di miocardiopatia ipertrofica e studiare la correlazione fra l’estensione della cicatrice ventricolare sinistra e l’occorrenza di TV. Nei pazienti con cicatrice ventricolare,extrasistoli ventricolari ,coppie e TV non sostenute sono più frequenti rispetto ai pazienti che non presentano cicatrici ventricolari. La presenza di cicatrice all’NMR e’ un predittore indipendente di TV non sostenuta. Si può quindi concludere che l’NMR con contrasto e late enhancement può aiutare ad identificare pazienti con cardiomiopatia ipertrofica a rischio di TV.

MAPPAGGIO E ABLAZIONE DI TV
Lo studio SMASH-VT aveva già mostrato che l’ablazione basata sullo studio del substrato usata profilatticamente può ridurre significativamente l’incidenza di TV in pazienti con cardiopatia ischemica. In pratica l’ablazione eseguita in pazienti portatori di cardiopatia ischemica e ICD già impiantati, se sottoposti ad ablazione avevano meno shocks da ICD rispetto ai pazienti con ICD ma non sottoposti ad ablazione. Questo studio è importante perchè ci aiuta a comprendere che per l’ablazione della TV è fondamentale delineare il substrato anatomico. Poter mappare i voltaggi con l’uso di un sistema di mappaggio elettroanatomico permette di localizzare le aree di tessuto cicatriziale.

IMAGING DELLA CICATRICE
Gli studi hanno però anche dimostrato che il solo mappaggio elettroanatomico può non essere sufficiente,da solo, alla definizione del substrato anatomico e della cicatrice post infarto per cui l’ausilio di tecniche aggiuntive di imaging quali l’NMR con contrasto e la PET,metodica in grado di distinguere le aeree del miocardio metabolicamente attive da quelle cicatrizali, sono di supporto nel facilitare l’ablazione della TV basata sul substrato.

ECOCARDIOGRAFIA INTRACARDIACA
Il sistema Carto Sound,come precedentemente riportato, si dimostra utile anche nell’ablazione della TV. Abbiamo già detto che il sistema è in grado di dare informazioni on line di anatomia e funzione,in questo caso, riguardanti il ventricolo. In particolare per ciò che concerne la TV si può creare una mappa 3D del ventricolo. Basandosi sull’immagine Eco,che nel sistema è unita all’elettromapping le regioni acinetiche e discinetiche del ventricolo possono essere facilmente identificate. A questo punto il mappaggio elettroanatomico successivamente eseguito si sovrappone alle aree identificate dall’ECO. Con questo metodo l’ablazione è eseguita con guida ecografica. Questa tecnica,ancora una volta può essere di aiuto nell’ablazione della TV basata sul substrato identificando real time le anormalità di parete del ventricolo prima di entrare materialmente nel ventricolo stesso.

RESINCRONIZZAZIONE CARDIACA
Secondo le linee guida i pazienti con scompenso cardiaco refrattario alla terapia,bassa frazione di eiezione e complesso QRS largo sono elegibili per la Resincronizzazione cardiaca(CRT). Una sostanziale popolazione di questi pazienti, tuttavia,non mostra una favorevole risposta alla CRT. E’ stato quindi suggerito che l’accertamento della dissincronia ventricolare sinistra ,usando varie tecniche di imaging possa migliorare la risposta alla terapia resincronizzante. Le tecniche di imaging,inoltre, sono anche utili nel posizionamento degli elettrodi impiegati nella CRT.

POSSIBILITÀ DI PREDIRE LA RISPOSTA ALLA CRT
Una grande quantità di studi osservazionali,negli ultimi anni, ha usato vari criteri ecocardiografici per predire una favorevole risposta alla CRT. La maggior parte di questi criteri sono orientati alla ricerca di una dissincronia interventricolare e intraventricolare. Lo studio PROSPECT è il primo studio prospettico che esaminando 12 differenti parametri eco di dissincronia ha chiaramente mostrato che i parametri stessi presentano:una notevole variabilità intra/interosservatore, sono troppo legati all’esperienza dell’operatore e hanno uno scarso valore predittivo. Più recentemente l’analisi tecnica eco definita Speckle Tracking Strain si è dimostrata promettente nell’indicazione alla CRT in quanto più semplice,accurata ed esauriente nell’accertamento della dissincronia ventricolare sinistra rispetto ai parametri eco precedentemente usati. La metodica eco Speckle Tracking Strain(STS) si è dimostrata valida anche nel posizionamento degli elettrodi per la stimolazione CRT. La fisiopatologia ci ricorda che un tessuto cicatriziale esteso può limitare la risposta alla CRT ed in questo caso il posizionamento degli elettrodi da stimolazione può essere cruciale. E’ stato recentemente suggerito che il posizionamento degli elettrodi nel sito ad attivazione meccanica più tardiva corrisponde ad un risultato migliore dopo CRT,nei termini di riduzione significativa del volume ventricolare. La ricerca di questo sito che si attiva più tardivamente nel ventricolo può essere fatta proprio con la tecnica STS.

IMAGING DURANTE IMPIANTO CRT
Durante l’impianto degli elettrodi per la CRT l’elettrofisiologo può incontrare difficoltà dovute alla variabilità del sistema venoso cardiaco. La TAC può essere di grande aiuto per la valutazione dell’anatomia coronarica venosa prima della procedura. La TAC da’ anche informazioni sul decorso dei nervi frenici rispetto alle vene cardiache. Durante l’impianto viene usata l’angiografia convenzionale ,tuttavia il nuovo sistema angiografico rotazionale già riportato precedentemente offre una visione 3D multiangolo e dinamica delle vene coronariche dando più informazioni su:diametro,origine e tortuosità delle varie diramazioni. Con questa metodica si è potuto notare ,ad esempio che nei pazienti con una storia di infarto laterale le vene laterali sono reperite meno frequentemente rispetto ai pazienti senza storia di infarto in quella sede.

CONCLUSIONI
Numerosi studi hanno ulteriormente rafforzato il concetto dello stretto rapporto fra imaging ed elettrofisiologia. Nuove tecniche di imaging e nuove strategie di integrazione di imaging sono state introdotte per guidare l’ablazione della FA. Tecniche di imaging dedicate hanno dato più informazioni sugli effetti dell’ablazione sulla funzione atriale sinistra. Infine ancora gli studi effettuati sottolineano il ruolo importante dell’imaging nel predire l’occorrenza e l’inducibilità della TV. L’imaging potenziando l’elettrofisiologia ha reso operatori e pazienti più sicuri nelle procedure e più certi nei risultati.

Auguri di vero cuore per un felice Anno Nuovo, che sia meglio di questo, che porti tanta serenità, pace, gioia, salute del corpo e dell’anima!

Lo scompenso cardiaco è la prima causa di morte per malattia. In Italia ne sono affette circa 1 milione di persone e si registrano circa 100.000 nuovi casi all’anno. E’ la causa più frequente di ospedalizzazione dopo i 65 anni di età e rappresenta il maggior costo assoluto per ricoveri ospedalieri . Quasi la metà ( circa il 45%) dei pazienti viene ricoverato nuovamente per scompenso entro sei mesi dalla dimissione e nonostante i miglioramenti della terapia farmacologica e non farmacologica (CRT) la mortalità rimane ancora elevata.
Infatti, nonostante l’evidenza di questi numeri , vi è ancora una scarsa consapevolezza delle dimensioni del problema nella popolazione generale: solo 30 su 100 la considerano una malattia "grave" e 1 su 3 è convinto che si tratti di una conseguenza dell’invecchiamento.
La scarsa consapevolezza determina, a sua volta, scarsa adesione alla terapia e ai consigli medici con conseguente aumento delle recidive di scompenso che richiedono nuove ospedalizzazioni e determinano un ulteriore peggioramento della malattia. Di qui nasce la necessità di un modello organizzativo innovativo di assistenza al paziente con scompenso cardiaco cronico ,che ha come obiettivi primari il miglioramento della qualità della vita e la riduzione dei ricoveri ripetuti per scompenso.
Nella nostra U.O. di Cardiologia (AUORR S. Leonardo e Ruggi d’Aragona P.O S.Maria dell’Olmo – Cava de’ Tirreni) è in atto , dal giugno 2010, un sistema di assistenza ai pazienti con SCC che ha come centro l’Unità funzionale per lo scompenso cardiaco di Cava de’ Tirreni, ma che serve tutto il territorio della Costa di Amalfi.
Con tale sistema si stabilisce un filo diretto tra il paziente, i suoi familiari ed il centro di riferimento dove è presente, tutti i giorni feriali (dal lunedi al sabato) dalle ore 8.00 alle ore 14.00 un infermiere esperto ( I.P. Fortunato Marziale, I.P. Francesco Senatore ed I.P. Luigi Adinolfi) in grado di apprendere dal paziente notizie circa cambiamenti del suo ‘’stato di salute’’ (ingravescenza della dispnea, comparsa di edemi declivi…), accedere ad un database aggiornando i dati relativi a pressione arteriosa, peso corporeo e frequenza cardiaca per riferire, poi, al cardiologo responsabile in modo da cogliere iniziali segni di instabilizzazione clinica. Inoltre l’ attivazione di un Ambulatorio dedicato implementato da un servizio di Day hospital che offre la possibilità sia di controlli più frequenti (con rientri quindicinali) e soprattutto un approccio multidisciplinare (cardiologoi, pneumologo, radiologo, endocrinologo, fisiopatologo della nutrizione, nefrologo) hanno consentito di colmare in parte i gap esistenti ancora oggi nella gestione del paziente scompensato, in modo da favorire una più capillare interazione tra ospedale e territorio.
Stiamo seguendo, con questo sistema, da poco più di un anno 120 pazienti. Si è ottenuta una riduzione delle ospedalizzazioni di circa il 40%, consentendo un risparmio di costi e soprattutto un miglioramento della qualità di vita .

Contatti
Dott.ssa. Paola Chiariello
Resp. Unità funzionale per lo Scompenso cardiaco
P.O. S. Maria Incoronata dell’Olmo
Via De Marinis ,1- 84013 Cava de’ Tirreni ( SA)
Telefono: 0894455353
Fax: 0894455241
email: pchiariello@virgilio.it
Prenotazioni CUP: 0894455255

Il pacemaker è un piccolo dispositivo, costituito da una batteria e da elettrocateteri (fili che arrivano al cuore del paziente), che si impianta sottocute e pemette ai pazienti che non hanno un proprio battito spontaneo o che soffrono di bradicardia (battito cardiaco troppo lento) di vivere e condurre una vita normale.
Solo pochi anni fa questo dispositivo ha compiuto 50 anni e ad oggi non smette mai di stupire. Lo sviluppo tecnologico ha infatti permesso negli anni la realizzazione di dispositivi sempre piu’ precisi, attenti “sorveglianti” del cuore, completi di funzioni automatiche salvavita e dotati di batterie di sempre maggiore durata. Tuttavia fino ad ora questi dispositivi non erano immuni dai forti campi magnetici della Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) e quindi i portatori di pacemaker erano impossibilitati a sottoporsi a questo importante esame.

Cosa accade attualmente quando I pazienti portatori di pacemaker hanno bisogno di una MRI?
E’ probabile che non vengano accettati o non siano sottoposti a scansione dalla struttura ospedaliera.
(Figura 1)

Oggi la tecnologia ha oltrepassato anche questo limite e anche i pazienti portatori di un modello particolare di pacemaker, appositamente progettato,realizzato e testato per la risonanza magnetica possono accedere a questo importante esame diagnostico. La RMN permette infatti di studiare a fondo e con alto grado di dettaglio gli organi del corpo umano (polmoni,fegato,pancreas,cervello,cuore) individuandone con precisione le patologie. È senza dubbio uno tra gli strumenti diagnostici piu’ potenti nelle mani del medico per effettuare con precisione una diagnosi.
(Figura 2)

Ogni anno in Italia si impiantano circa 60.000 pacemaker e dati dalla letteratura indicano che già nel primo anno dall’impianto oltre il 15% dei pazienti impiantati con pacemaker potrebbe avere la necessità di sottoporsi ad una risonanza magnetica.

Total MRI procedure volume, Hospital and non Hospital sites, 1995-2007

Figura 3: Uno studio condotto negli Stati Uniti indica inoltre che i pazienti portatori di pacemaker hanno una probabilità, che va dal 50 al 75%, di doversi sottoporre ad una esame di RMN nel corso della vita del dispositivo¹.

Considerando che per i pazienti sopra i 65 anni la probabilità di doversi sottoporre a risonanza magnetica raddoppia e che questo stesso gruppo è quello in cui si impianta la maggioranza dei pacemaker, si comprende l’importanza di essere finalmente giunti alla costruzione di cardiostimolatori compatibili con la risonanza magnetica.

Figura 4: La probabilità di avere l’indicazione ad effettuare la RMN raddoppia dopo i 65 anni (circa il 70 - 80% dei pazienti che vengono impiantati con pacemaker hanno età > 65 anni)²

Oggi in italia esiste un solo pacemaker che permette esami di risonanza magnetica total body, ovvero esami che permettano per il portatore di pacemaker la scansione( l’esame) di tutte le parti del corpo. La Medtronic è la prima azienda al mondo ad aver realizzato questa tecnologia per i pacemaker, che prende il nome di SureScan™ (scansione sicura), e permettere così ai pazienti di sottoporsi ad una RMN rispettando le condizioni di certificazione del dispositivo.(in risonanze a tubo chiuso di 1,5Tesla con SAR<2.0 W/Kg per il corpo e 3.2 W/Kg per il capo).

Il dispositivo e gli elettrocateteri sono esternamente del tutto simili ad un normale pacemaker.
E allora cosa rende questo pacemaker e questi elettrocateteri resistenti ed immuni dalle interferenze?
Modifiche nei materiali costituenti il dispositivo, nuovi filtri e protezioni al circuito del pacemaker per ridurre le interferenze elettriche, un cambiamento della geometria della spirale degli elettrocateteri e nel software del pacemaker hanno permesso di raggiungere questo risultato, ovviamente certificato da uno studio clinico su oltre 450 pazienti. Il dispositivo ad oggi, impiantato in tutta europa in oltre 25.000 pazienti, è l’unico sul mercato a permettere la compatibilità con la risonanza per esami total body ed è l’unico ad aver ottenuto la certificazione dagli enti Certificatori (FDA per il nord america e CE per l’europa).
(Figura 5)

I pacemaker medtronic compatibili con la risonanza magnetica possono anche essere utilizzati con elettrocateteri “standard” ( non RMN compatibili) e viceversa i cateteri compatibili con la RMN possono essere utilizzati con pacemaker standard (non RMN compatibili).

Tuttavia la compatibilita con la RMN si ottiene solo impiantando sia il pacemaker che gli elettrocateteri compatibili con la risonanza magnetica. In questo modo si garantisce la compatibilità e la sicurezza del paziente che si sottoporrà a RMN. Eventuali cateteri residui di un precedente impianto devono essere rimossi dal corpo del paziente per ottenere la compatibilità con la RMN.

Considerando i pazienti che per la prima volta riceveranno un pacemaker, che gli elettrocateteri RMN compatibili sono dotati dello standard IS-1 (che li rende compatibili come detto anche con i tradizionali sistemi di stimolazione) e che un elettrocatetere puo rimanere nel corpo del paziente per oltre 20 anni, un utilizzo di questi elettrocateteri al primo impianto è una possibilità da tenere in considerazione.

Il paziente in questo modo potrà ricevere in un secondo momento un pacemaker RMN compatibile non rimanendo condizionato dall’impianto, mantenendo il vantaggio di poter accedere a questa metodica di indagine diagnostica e mantenendo inalterato il proprio diritto alla cura.
(Figura 6) Oggi in Campania la totalità dei Centri di elettrostimolazione ha accesso ai pacemaker SureScan compatibili con la risonanza magnetica . E’ necessario allargare a cardiologi , neurologi, radiologi, neuroradiologi e a tutti i medici e agli specialisti coinvolti questa informazione (e le specifiche associate) per far conoscere che anche i pazienti portatori di pacemaker hanno, se portatori del dispositivo e degli elettrocateteri SureScan, la possibilità di sottoporsi a risonanza magnetica nucleare.

Ciò che fine a qualche anno fa sembrava impossibile ora è realtà! Una realtà presente ed acquistabile anche nelle asl della Campania a beneficio di tutti i suoi pazienti!

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Il trattamento delle aritmie tramite stimolatori cardiaci ha subito nell’ultimo ventennio un incremento notevole. Le nuove indicazioni alla stimolazione, i benefici dimostrati a breve e a lungo termine di tali terapie e lo sviluppo di sistemi sempre più precisi ed affidabili hanno contribuito indiscutibilmente a tale crescita.
Ogni anno, in Italia, vengono impiantati decine di migliaia di pacemaker (PM), defibrillatori (ICD) e sistemi di resincronizzazione cardiaca (CRT) in oltre 400 Centri Specializzati.
Purtroppo, però, a questa inarrestabile crescita si collega un aumento assolutamente incontrollabile dei “Controlli Ambulatoriali dei dispositivi” (Follow Up - FU): dai dati dei Registri Nazionali ed Internazionali, si è stimato che a fronte di un aumento annuo del 10% circa di dispositivi impiantati corrisponde un aumento annuo dei FU di oltre il 120%! Tale fenomeno sta comportando un allungamento dell’intervallo di tempo con cui vengono controllati i pazienti: se prima il FU era programmato in media ogni 6 mesi circa, oggi si tende ad allungarlo ad 1 anno. E’ da un lato vero che tale situazione è garantita dai nuovi dispositivi molto più affidabili e completi, in grado di svolgere automaticamente quelle funzioni e quei controlli che fino a pochi anni fa erano esclusivamente fatti da parte del medico durante le visite. Il tutto però non esclude il fatto che le informazioni cliniche importanti, registrate nella memoria degli stimolatori, vengano spesso all’attenzione del medico con estremo ritardo.
Queste necessità hanno condotto allo sviluppo di progetti di trasmissione a distanza dei dati tecnici e clinici contenuti all’interno dei dispositivi. La Biotronik è la prima azienda al mondo che da oltre dieci anni realizza stimolatori cardiaci in grado di trasmettere a distanza, quotidianamente, tutte le informazioni tramite un telefono cellulare dedicato:
il Cardiomessanger.
Il pacemaker trasmette ogni giorno al Cardiomessanger, in una banda di frequenza protetta, tutte le informazioni contenute al suo interno. Il telefonino riceve le informazioni ed è in grado di inviarle ad una Banca Dati Protetta da qualsiasi parte nel mondo (il cellulare è quadri-band e trasmette utilizzando un protocollo GPRS). Il paziente non è assolutamente coinvolto in questo processo: infatti il suo unico compito è di porre il telefonino sulla basetta di ricarica dell’alimentazione vicino al suo letto (in genere sul comodino), in modo che la notte, mentre dorme, quando è programmata la trasmissione, il dispositivo ed il Cardiomessanger possono comunicare facilmente.
Il medico, poi, può accedere tramite un qualunque computer ad un sito internet (protetto con un livello di sicurezza equivalente ad un home banking) per verificare lo stato clinico di ogni paziente. Dal sito, il medico è, inoltre, in grado di programmare, paziente per paziente, degli allarmi in caso di eventi clinici (ad esempio l’insorgenza di aritmie, o l’attività diminuita, o la frequenza cardica e la variabilità modificata, ecc...) e tecnici che si possono verificare, senza dover obbligatoriamente richiamare il paziente in ospedale. Il sito, ogni giorno, riceve automaticamente le informazioni da tutti i pazienti del mondo, valuta per ciascuno se alcuni parametri attivano gli allarmi programmati dal medico e, in caso affermativo (sempre in modo del tutto automatico), invia una mail o un fax o un sms agli indirizzi definiti dal medico stesso.
Il sistema permette, quindi, il monitoraggio di tutti i parametri clinici e tecnici senza che il medico sia costretto ad un collegamento continuo su internet: in pratica, se questi non riceve nessun messaggio, significa che il paziente non ha nessun evento importante in corso e quindi è assolutamente inutile connettersi ad internet.
La totale automaticità del sistema, la sua possibilità di trasmettere tutti i dati ogni giorno con un livello eccezionale di affidabilità e soprattutto la sua incredibile facilità d’uso, ha fatto si che tale sistema oggi è l’unico al mondo ad aver ottenuto dagli enti Certificatori (FDA per il nord america e CE per l’europa) l’Equivalenza con il Controllo Ambulatoriale: in pratica, oggi, eseguire un controllo in ambulatorio o tramite il sistema Biotronik Home Monitoring® è equivalente! Tale risultato è un successo importante sotto molti aspetti:

• la possibilità di eliminare tantissimi FU ambulatoriali senza diminuire assolutamente la sicurezza del paziente (anzi aumentandola!)
• la capacità di riconoscere precocemente quegli eventi clinici e tecnici che si possono verificare e che spesso non sono sintomatici per il paziente
• la riduzione notevole dei costi (dovuti agli spostamenti dei pazienti e alle risorse utilizzate) mantenendo un livello assistenziale notevolmente più alto

Ad oggi si è dimostrato come questo controllo a distanza permette ad un medico di seguire 100 pazienti “spendendo” una sola ora ogni mese. Ma a questo indiscusso beneficio gestionale è correlato un importantissimo beneficio clinico: il sistema in meno di 24 ore permette, infatti, di riconoscere aritmie atriali silenti, di prevenire possibili episodi di scompenso cardiaco e di intervenire e gestire una terapia ottimale a distanza grazie alla totale capacità di trasmettere tutte le informazioni diagnostiche contenute negli stimolatori.

Oggi in Campania la quasi totalità dei Centri di elettrostimolazione segue in remoto i propri pazienti. Anche a livello regionale il sistema si sta dimostrando molto efficace e ben apprezzato sia dai pazienti che dagli operatori sanitari. Molti specialisti dello scompenso, piuttosto che medici del territorio, iniziano oggi ad interessarsi alla possibilità di utilizzare le informazioni diagnostiche del Home Monitoring per seguire al meglio la terapia dei pazienti in cura.

Ciò che fine a qualche anno fa sembrava impossibile a livello mondiale, ora è realmente presente in Campania!

L’incontro tra la Psichiatria e la Medicina nasce dall’esigenza di ritrovare una visione olistica della Medicina che abbia al centro del proprio interesse l’uomo malato, con la sua storia e la sua sofferenza.
Per anni la sintomatologia funzionale ha dominato la scena degli ambulatori medici senza trovare una risposta soddisfacente: i pazienti venivano etichettati come “nevrotici” e spesso abbandonati al loro destino, senza comprendere l’effetto boomerang di tale comportamento. Lentamente si dà il via a nuove esperienze, la psichiatria entra negli ospedali, negli ambulatori dei medici di famiglia, si cominciano a elaborare nuove modalità di intervento fino a dar luogo a modelli operativi molto avanzati, come la Psichiatria di Consultazione e Collegamento o CLP (Consultation-Liaison Psychiatry) che ravvivano l’interesse per le scienze psichiatriche e psicologiche dando luogo a significative esperienze di integrazione.
Tutte esperienze positive che testimoniano come l’integrazione delle conoscenze mediche e psichiatriche determini, oltre che un arricchimento esperienziale reciproco, la possibilità di farsi carico del paziente nella sua interezza, come nel caso del paziente infartuato a cui non solo vanno curate le coronarie, ma vanno presi in esame tutti quegli aspetti, ad esempio la depressione nel post-infarto, che possono condizionare la gestione e l’evoluzione clinica della patologia stessa. Nella pratica clinica tutto ciò si traduce nell’esigenza di integrare le conoscenze verso un definitivo superamento della dicotomia mente-corpo attraverso un approccio clinico globale che focalizza la propria attenzione alla persona (medicina pazient centred).
Dal punto di vista clinico mentre risulta sempre più rara l’osservazione di crisi isteriche, è sempre più frequente dover fronteggiare situazioni complesse di comorbidità tra disturbi psichiatrici e patologie organiche. Ci si deve occupare sempre di più della salute residua, delle patologie croniche con cui l’uomo deve convivere ed alle quali deve adattarsi, patologie che oggi si riescono a contenere e gestire grazie a programmi terapeutici sempre più innovativi e tecnologicamente avanzati (si pensi ad esempio ai pazienti portatori di device).
Un dato certamente importante è che rispetto alla popolazione generale i soggetti affetti da patologie organiche, soprattutto se croniche ed invalidanti, presentano una maggiore prevalenza di disturbi psichici, stimata complessivamente intorno al 24.7%, con percentuali che nello specifico di alcune aree risultano ancora superiori, ad esempio se si considerano le patologie neurologiche (37.5%), cardiovascolari (34.6%) o neoplastiche (30.3%).
Particolare rilevanza assume pertanto tale discorso in cardiologia ove le problematiche psicologiche e psichiatriche risultano determinanti per la comprensione del paziente e per la gestione di qualsiasi intervento terapeutico.
Già nel 1628 Willian Harvey, celebre clinico, scriveva: “Qualsiasi sollecitazione della mente sperimentata come dolore o piacere, come attesa o paura, è causa di squilibrio psicosomatico, la cui influenza si estende al cuore”.
Tale intuizione ha trovato ampia conferma e oramai appare evidente l’esistenza di uno stretto legame tra stress eccessivo e reiterato e insorgenza di una malattia cardiovascolare come l’infarto, l’angina pectoris, l’ipertensione, l’aritmia e la morte improvvisa. L’obiettivo pertanto è quello di identificare e trattare nel paziente cardiopatico i disturbi mentali ed evidenziare la presenza di peculiari tratti di personalità o stili di adattamento che favoriscono la comparsa di reazioni psicologiche negative alla malattia, come nel caso di portatori di device che possono sviluppare disturbi d’ansia e depressivi a polarizzazione ipocondriaca.
Più in generale in cardiologia sintomi come palpitazioni, dolori toracici atipici da sforzo e non, dispnea (respiro corto), astenia, rappresentano molto spesso manifestazioni cliniche dell’ansia e della depressione; essi possono esprimere un malessere psicologico, ma essere anche espressione di una patologia organica che va riconosciuta. E’ stato calcolato che il 40-50% dei pazienti che vengono curati per disturbi organici presentano quadri ansiosi e depressivi non individuati e che il 10% di tutti i pazienti indirizzati a cliniche psichiatriche soffrono a loro volta di disturbi organici non diagnosticati.
Il cuore è, per eccellenza, l’organo depositario delle nostre emozioni: in termini fisiologici è stato dimostrato come esso sia il terminale di una complessa rete di funzioni legate all’attivazione emozionale di un soggetto. Si tratta di reazioni del tutto fisiologiche – legate al sistema ipotalamo-ipofisi-surrene - che consentono all’organismo di essere pronto a reagire in modo adeguato agli stimoli della vita quotidiana.
Naturalmente, quando lo stimolo è particolarmente intenso o troppo prolungato nel tempo, viene a crearsi una condizione di iperattivazione emozionale che a lungo andare conduce il soggetto nell’area di rischio psicosomatico (iperarousal psicofisico).
Risulta pertanto utile valutare attentamente la personalità del soggetto, le sue difficoltà, i suoi problemi, il suo ambiente lavorativo e sociale, il modo di reagire alla malattia fisica, e le abitudini di vita.
Abitudini al fumo, fattori psicosociali, alti livelli lipidici, il diabete, l’obesità addominale, l’ipertensione e la vita sedentaria sono tra i fattori maggiormente responsabili delle patologie cardiovascolari; a questi si aggiunge lo stress.
Infatti, se da un lato è stato rilevato un aumento statistico significativo di eventi stressanti nelle settimane e nei mesi precedenti un episodio ischemico cardiaco (perdite affettive, protratto sovraccarico lavorativo, perdite finanziarie, conflitti familiari…), dall’altro è oramai noto come particolari caratteristiche di personalità, di seguito elencate, rappresentano un vero e proprio fattore di rischio cardiovascolare:

• presenza di competitività in tutti i settori della vita
• aggressività spesso trattenuta o repressa
• presenza di tensione
• impazienza
• insofferenza e intolleranza
• necessità di esercitare un totale controllo sul proprio ambiente nelle varie situazioni
• elevato coinvolgimento nel proprio lavoro
• scarsa capacità di rilassarsi
• rabbia e attaccamento.

La presenza di queste caratteristiche di personalità, ad esempio nei soggetti portatori di device, rendono l’approccio al paziente cardiovascolare più difficile in quanto questi soggetti tendono a sviluppare più facilmente disturbi psichiatrici, ad assumere stili di vita disfunzionali e a non attenersi alle prescrizioni mediche.
Dal punto di vista psicopatologico è importante quindi riconoscere in modo precoce la presenza di una condizione di disagio psichico al fine di attuare specifiche strategie che evitano la strutturazione del disagio in patologie psichiche difficili da gestire.
In particolare occorre prestare attenzione allo sviluppo di quadri ansiosi o depressivi a polarizzazione ipocondriaca; in questi casi il paziente si sente vulnerabile, ha paura di star male, ogni piccolo sintomo diventa motivo di richiesta di intervento medico, tutta la sua vita tende ad essere polarizzata sui vissuti di malattia.
Anche quando lo si rassicura il paziente non si sente tranquillo, vuole sottoporti a nuovi controlli clinici e ad esami strumentali; la sua instabilità emotiva lo rende più vulnerabile, fragile, più esposto agli effetti negativi dello stress.
In molte circostanze può sottrarsi alle cure mediche, inizia a consultare più specialisti perché non si sente compreso o accettato, tende, paradossalmente, ad avere uno stile di vita disfunzionale (irritabilità, fumo di sigaretta ...).
Risulta pertanto importante nei portatori di devive richiedere una consulenza psicologica finalizzata allo studio e alla comprensione delle caratteristiche di personalità del paziente; in questo modo è possibile aiutare il paziente ad attuare strategie di coping positive che lo aiutano a meglio gestire le implicazioni psicologiche e psicopatologie che inevitabilmente si sviluppano nel corso di una malattia, soprattutto se cronica e se richiede un monitoraggio continuo.

Bibliografia

Pellegrino F, Psicosomatica in cardiologia, Mediserve, Milano-Firenze-Napoli, 2005
Pellegrino F, Disturbi Psichici e patologie fisiche, Mediserve, Milano-Firene-Napoli, 2008

Sono state recentemente pubblicate le Linee guida AIAC 2010 per la gestione ed il trattamento della fibrillazione atriale (FA) (1).
Esse costituiscono un aggiornamento delle linee guida AIAC 2006 per il trattamento della FA alla luce delle più recenti evidenze scientifiche.

Tra i vari aspetti tre mi sembrano di particolare interesse vi sono l’introduzione del dronedarone come farmaco antiaritmico, il ruolo crescente dell’ablazione come terapia curativa della FA, il nuovo score CHA₂DS₂ VASc per la stratificazione del rischio trombo embolico e la conseguente necessità della terapia anticoagulante.

Il dronedarone, pur riconoscendone la sua bassa efficacia (circa 35%) rispetto agli antiaritmici classici (flecainide, propafenone, sotalolo ed amiodarone) (40-70%), è ora considerato antiaritmico di prima scelta nei pazienti senza cardiopatia strutturale, nei pazienti con ipertensione arteriosa, ipertrofia ventricolare sinistra, cardiopatia ischemica e scompenso cardiaco in I/II classe funzionale NYHA.
Ciò grazie alla bassa incidenza di effetti collaterali anche se del tutto recentemente si sono ripetute varie segnalazioni di epatotossicità che in due casi, in Italia, hanno richiesto il trapianto epatico.
I brillanti risultati dell’ablazione trans catetere della FA hanno fatto sì che nelle nuove linee guida tale terapia abbia raggiunto una classe di raccomandazione I ed un livello di evidenza A per i pazienti con FA parossistica/persistente, senza cardiopatia o con cardiopatia lieve, sintomatica (con compromissione significativa della qualità di vita), refrattaria ad almeno un farmaco antiaritmico, quando la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile.

Infine per selezionare il paziente candidato alla profilassi tromboembolica mediante anticoagulanti orali è stato proposto lo score CHA₂DS₂ VASc che affianca il classico score CHADS₂. In particolare questo nuovo score riduce il numero di pazienti in cui l’indicazione alla terapia anticoagulante è dubbia. In base alla nuove linee guida pazienti con score CHA₂DS₂ VASc (C= scompenso cardiaco/FEVS < 40% = 1; H= ipertensione =1; A₂ = età >= 75 anni = 2; D = diabete mellito = 1; S₂ = ictus/TIA/tromboembolismo = 2; V = malattia vascolare: coronaropatia, pregresso infarto miocardico, arteriopatia periferica, placca aortica = 1; A = età 65-74 anni = 1; Sc = sesso femminile = 1) >= a 2 hanno indicazione assoluta alla terapia anticoagulante.

BIBLIOGRAFIA
1) Raviele A, Disertori M, Alboni P, et al.
Linee guida AIAC 2010 per la gestione ed il trattamento della fibrillazione atriale.
G Ital cardiol 2011;12(Suppl 1):7-69.

“Dottore è grave?....ma guarirò?”
Sono solo alcune delle domande più frequenti che un paziente rivolge al suo medico perché diagnosi e percorso terapeutico non sono tutto, o meglio, il rapporto tra medico e paziente è fatto di conoscenze scientifiche ed esperienza, ma anche di fiducia, dialogo, rispetto reciproco “Tranquillizzare l’immaginazione del malato, che almeno non abbia a soffrire, come è accaduto fino ad oggi, più dei suoi pensieri sulla malattia che della malattia stessa, penso che sia già qualcosa. E non è poco!”

Le parole del filosofo tedesco Friedrich W.Nietzsche sono più che mai attuali perché superata la dimensione di “soggezione” tipica del rapporto tra il malato e il cosiddetto medico condotto oggi ad affermatesi è la figura del paziente informato e bisognoso di conoscere tutto sulla propria malattia.

E questo diventa ancor più vero quando si a che fare con malati cronici e in particolare con cardiopatici, la cui vita nel bene e nel male diventa cadenzata dal battito cardiaco.

Per il medico, dunque, si apre una nuova sfida: affinare nuove competenze, che non si apprendono durante il corso di laurea, ma che sono fondamentali per poter instaurare un buon rapporto con il paziente. La comunicazione diventa l’arma in più per medici e ammalati.
In primo luogo il dialogo rappresenta il punto cardine per una buona alleanza terapeutica, e il preludio ad un maggior ottimismo per superare il rifiuto di una diagnosi anche severa.
In secondo luogo la comunicazione serve ad umanizzare la medicina perché il paziente cerca nel medico non solo la cura, ma anche un sostegno morale: l’amico, il missionario.

Internet e ancor di più un portale dedicato all’aritmologia, come quello realizzato dal dottor Francesco Solimene, offre nuove opportunità per rendere ottimale ed umano il rapporto tra medico e paziente.
Basta un clic, infatti, per cancellare le distanze fisiche, temporali e culturali tra specialisti ed ammalati.
Basta un clic per assicurare informazioni scientifiche al paziente, ma basta un clic anche per prendersi cura di lui.
Contro la perversione tecnologica della medicina, figlia del progresso tecnologico e anche di certa cultura, proprio la rete potrà ricondurre l’aritmologo ad “operaio del cuore” con il rafforzamento del rapporto con il paziente o quanto meno con il progressivo azzeramento delle distanze.