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Aritmologia in Campania

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Elettrostimolazione Cardiaca

Terapia farmacologica delle aritmie

dr Giuseppe Stabile, dssa Assunta Iuliano, dr Alfonso Panella- Clinica Mediterranea, Napoli

Il principio su cui si basa l’utilizzo dei farmaci antiaritmici è l’alterazione delle proprietà elettriche della cellula cardiaca tale da opporsi al meccanismo di aritmogenesi. A seconda del tipo di cellula considerata (atriale, ventricolare, sistema di conduzione), i meccanismi ionici e le proprietà cellulari coinvolte nella generazione del potenziale d’azione variano e pertanto ogni farmaco antiaritmico determina effetti diversi a seconda della cellula considerata.
I principali meccanismi di azione dei farmaci antiaritmici sono il blocco dei canali ionici
e la dipendenza di questo dal voltaggio e dalla frequenza cardiaca. In molti casi, le azioni farmacologiche degli antiaritmici interferiscono con i meccanismi fondamentali alla normale eccitazione cardiaca. Il loro effetto terapeutico dipende quindi da circostanze che rendono la loro azione “selettiva” per il miocardio direttamente coinvolto nella genesi dell’aritmia. L’uso-dipendenza diretta permette al farmaco di agire durante tachiaritmia a concentrazioni che hanno minimo effetto a frequenza sinusale, etc.
Il potenziale d’azione cardiaco
In condizioni di riposo l’interno della cellula cardiaca ha un potenziale elettrico negativo rispetto all’esterno e la differenza di voltaggio tra i due ambienti determina il potenziale
transmembrana. Il potenziale transmembrana di riposo (nelle cellule cardiache compreso tra -80 e -90 mV) è dunque la risultante dell’accumulo di ioni negativi all’interno della cellula cardiaca. Le cellule cardiache sono cellule eccitabili, pertanto quando stimolate si innescano flussi ionici transmenbrana responsabili delle variazioni del potenziale transmembrana.
La rappresentazione grafica delle variazioni di potenziale transmembrana corrisponde al potenziale d’azione cardiaco, divisibile a sua volta in tre fasi: depolarizzazione, ripolarizzazione, fase di recupero.
La fase di depolarizzazione (fase 0 del potenziale cardiaco) corrisponde alla vera e propria attivazione della cellula cardiaca e comporta una brusca riduzione della negatività intracellulare fino all’inversione della sua polarità, determinata da un massiccio aumento della conduttanza del Na e Ca che inondano il comparto intracellulare. La depolarizzazione di una singola cellula si propagherà poi alle cellule contigue, sino ad interessare l’intero cuore. Dunque la velocità di depolarizzazione di una cellula (corrispondente dalla pendenza della fase 0) determina quanto veloce sarà la depolarizzazione delle cellule contigue. Pertanto, una variazione della pendenza della fase 0 rifletterà una ridotta velocità di conduzione nel tessuto cardiaco.
La fase di ripolarizzazione corrisponde al processo per il quale si reinverte il flusso ionico che ha determinato la depolarizzazione, pertanto mentre continua l’ingresso di Na e Ca nelle cellule, contemporaneamente fuoriesce in gran copia il K. La ripolarizzazione corrisponde alla fase 1-2 e 3 del potenziale d’azione cardiaco. Poichè una seconda depolarizzazione non può occorrere fino al termine della ripolarizzazione, il tempo che va dalle fase 1 alla fase 3 è chiamata periodo refrattario cardiaco. La fase 2 del potenziale d’azione (plateau) determina la durata del potenziale cardiaco.
La fase di recupero, il periodo di tempo tra un potenziale d’azione ed il successivo (fase 4 del potenziale d’azione) consiste nell’ attivazione di una pompa che scambia Na e K ripristinando il patrimonio intracellulare di K e quello extracellulare di Na.

Le fibrocellule cardiache rapide Na dipendenti hanno un potenziale di riposo di -80,-90
mV, fase 0 rapida ed ampia e conseguentemente alta velocità di conduzione. Appartengono a questa categoria le fibrocellule atriali, ventricolari e quelle del sistema His-Purkinje. Le fibrocellule lente hanno un potenziale di riposo di -40,-70 mv, fase 0 lenta e conseguente scarsa velocità di conduzione. Sono Ca dipendenti, cioè durante la fase 0 prevale l’ingresso intracellulare di Ca. Appartengono a questa categoria le cellule del nodo del seno e del nodo AV

Classificazione dei farmaci antiaritmici Vaughan Williams
E’ relativa alle proprietà elettrofisiologiche dei farmaci antiaritmici e prevede la distinzione di quattro principali categorie di farmaci antiaritmici.
Farmaci di classe I (bloccanti della depolarizzazione):
Bloccano i canali rapidi del Na riducendone la Vmax – velocità di salita della fase 0 del potenziale d’azione. A seconda delle diverse cinetiche di associazione-dissociazione dai recettori di canale, i farmaci di classe I sono suddivisi in tre sottogruppi (IA, IB, IC).
I farmaci antiaritmici di classe IA sono quelli che principalmente inibiscono la corrente rapida del sodio, con depressione della fase 0 del potenziale d’azione. Essi prolungano anche la durata del potenziale d’azione, pertanto hanno un lieve effetto di classe III.
I farmaci antiaritmici di classe IB :
Inibiscono la corrente rapida del Na, mentre accorciano la durata del potenziale d’azione nelle cellule sane. Essi hanno la peculiarità di essere selettivi per le cellule malattie o ischemiche, dove promuovono un blocco della conduzione interrompendo i circuiti di rientro.
I farmaci antiaritmici di classe IC:
sono dei potenti inibitori della corrente rapida del Na, inoltre hanno un effetto inibitorio particolarmente marcato sulla conduzione del sistema His- Purkinje con allargamento del QRS. Infine accorcino marcatamente la durata del potenziale d’azione delle fibre di Purkinje, mentre lasciano inalterato quelle del circostante miocardio.
Farmaci di classe II
I β bloccanti sono indicati per il trattamento delle aritmie e per la prevenzione della MCI dopo infarto miocardio. A favore dell’uso dei β bloccanti depongono: il ruolo della tachicardia in generale, nel precipitare alcune aritmie e specialmente a quelle legate all’attività triggerata, l’incrementata attività dell’attività simpatica come ei pazienti con TV ed infarto miocardico, il loro effetto antiipertensivo ed antiischemico. Effetti farmacologici: L’effetto elettrofisiologico dei b-bloccanti è legato principalmente al blocco competitivo dei recettori b-adrenergici e solo in misura minore al loro effetto chinidina-like o una diretta azione di stabilizzazione di membrana. Ovviamente l’effetto dei bbloccanti è maggiore nelle cellule che sono più influenzate dal tono adrenergico. I b-bloccanti riducono la frequenza cardiaca e come per i Ca antagonisti e la digitale il principale effetto della terapia è l’aumento del tempo di conduzione del nodo AV e nel prolungamento della sua refrattarietà.
Farmaci di classe III
I farmaci antiaritmici di classe III, bloccando i canali del potassio, prolungano la durata
del potenziale d’azione e quindi il periodo refrattario effettivo; ciò inevitabilmente prolunga l’intervallo QT, pertanto in presenza di ipokaliemia, ipomagnesemia, o bradicardia, tale prolungamento predispone alle torsioni di punta.. Come farmaci di classe III non influenzano la conduzione; tuttavia l’amiodarone, il sotalolo ed il dronedarone hanno proprietà addizionali che possono modificarla.
Farmaci di classe IV
I Ca antagonisti non diidropiridinici (verapamil e diltiazem) rallentano la conduzione
del nodo AV ed aumentano la refrattarietà del nodo del seno. Vengono utilizzati per la tachicardia sinusale, rallentare la risposta ventricolare durante tachiaritmie sopraventricolari, tachicardie sopraventricolari da rientro che utilizzano il nodo AV, tachicardia ventricolare calcio-dipendente.