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Aritmologia in Campania

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Elettrostimolazione Cardiaca

Morte cardiaca improvvisa

DEFINIZIONE : Evento naturale dovuto a cause cardiache, preceduto da un’improvvisa perdita di coscienza, che si verifica entro un’ora dall’inizio della sintomatologia acuta, in un soggetto con o senza cardiopatia nota preesistente ma in cui l’epoca e la modalità di morte sono imprevedibili. (Myeburg e Castellanos, 1980) .

Sebbene la morte improvvisa sia considerata sinonimo di morte aritmica, esistono numerosi casi in cui essa è determinata da un’insufficienza miocardica irreversibile. Tale apparente paradosso è stato brillantemente dimostrato dal CAPS, in cui morti apparentemente aritmiche erano, in realtà, provocate da insufficienza cardiaca e viceversa. Nel CAPS per definire una morte aritmica si è usato il criterio secondo cui “in assenza dell’aritmia il pz. sarebbe sopravvissuto almeno altri quattro mesi”.

L’incidenza annua, negli Stati Uniti, è di circa 300-400000 casi l’anno. Esistono due picchi d’incidenza massima: tra 0 e 6 mesi e tra 45 e 75 anni. Nell’uomo il rischio è maggiore rispetto alla donna: mediamente il rapporto è 3:1 , 7:1 tra 55-65 anni e 2:1 tra 64-75 anni.

Lo studio di Framingham ha dimostrato che esistono dei fattori di rischio per MCI differenziati nei due sessi.

Negli uomini sono:
1) L’ipertrofia VS riscontrata all’ECG
2) L’ipercolesterolemia (soprattutto nei giovani)
3) Il fumo.
4) Il sovrappeso.
5) L’ipertensione sistolica.

Nelle donne invece i predittori di rischio per MCI sono:
1) La ridotta capacità vitale.
2) Gli elevati valori di ematocrito.
3) L’ipercolesterolemia e l’iperglicemia (seppur marginalmente).

La morte cardiaca improvvisa può essere determinata da varie cause, sia coronariche che non coronariche.

Tra le cause coronariche :
1) Aterosclerotiche .
2) Non aterosclerotiche (embolie coronariche, dissecazione, anomalie congenite delle coronarie, arteriti, spasmi corona- rici, ponti intramiocardici).

Tra le cause non coronariche ricordiamo:
1) Valvulopatie
2) Cardiomiopatie
3) Cardiopatie congenite
4) Patologie pericardiche
5) Processi infiammatori ed infiltrativi
6) Anormalità elettrofisiologiche
7) SIDS

Myeburg e Castellanos hanno formulato la cosiddetta teoria elettrogenica per spiegare l’insorgenza dell’aritmia che determina la morte improvvisa. L’evento sarebbe determinato dall’interazione tra alterazioni strutturali ed alterazioni funzionali.
Alterazioni strutturali: infarto miocardico acuto o guarito, ipertrofia del ventricolo sinistro, cardiomiopatie (intese anche come processi infiltrativi).
Alterazioni funzionali (trigger): ischemia transitoria e riperfusione, squilibri elettrolitici, acidosi, catecolamine circolanti, proaritmia indotta da farmaci.
L’ischemia è, ovviamente, il trigger più frequentemente coinvolto, per la sua capacità di instabilizzare le cellule e di determinare disomogeneità nella conduzione dell’impulso tra zone di tessuto contigue. Questi sono i presupposti ideali per l’insorgenza di aritmie da rientro, sebbene anche l’esaltato automatismo e l’attività triggerata siano stati talora chiamati in causa nella genesi di tachiaritmie ventricolari (causa più frequente di MCI).
Anche se meno frequentemente, la MCI può essere determi- nata da una bradiaritmia/asistolia o dalla dissociazione elettromeccanica. Tali cause di MCI determinano peraltro una prognosi peggiore, in quanto è stato ampiamente dimostrato che la migliore sopravvivenza nei pz. colpiti da arresto cardiaco extraospedaliero si riscontra negli arresti da TV/FV. Una spiegazione a tale fenomeno può essere fornita dal fatto che la bradiaritmia è spesso un evento terminale che si manifesta successivamente ad una TV.

Nei neonati questa sindrome identifica la morte che si verifica al di sotto di un anno di età, le cui cause rimangono sconosciute anche dopo l’esecuzione di un’autopsia. Colpisce lo 0,7 ‰ dei nati vivi in Italia. Si sono formulate diverse teorie per spiegare la SIDS:
Teoria respiratoria: apnea prolungata.
Teoria metabolica: alterazione dei sistemi enzimatici preposti alla ß ossidazione degli acidi grassi.
Teoria cardiaca: genesi aritmica, da anomalie di sviluppo dell’innervazione simpatica cardiaca e da alterazioni genetiche dei canali di sodio e potassio (sindrome del QT lungo).

Se si considera i giovani in apparente buono stato di salute, nel 20 - 40% dei casi, l’eziologia è la miocardite. L’evento fatale si verifica, in genere, nella fase cronica della malattia ed è determinato dallo sviluppo di blocchi (per danno a carico del sistema di conduzione) o dall’insorgenza di tachiaritmie ventricolari (per la formazione di cicatrici).
Altra importante causa di MCI sono le patologie coronariche, sia congenite che acquisite, ivi comprese le arteriti. In questa fascia di età, altre cause possono essere rappresentate da: cardiomiopatia ipertrofica , prolasso valvolare mitralico, dissecazione aortica, stenosi valvolare aortica, sindrome del QT lungo congenita, comportamenti ad alto rischio(cocaina, eroina, antidepressivi triciclici).
Nei pazienti con cardiopatia congenita nota, in passato si era ritenuto che la mancata correzione di una cardiopatia congenita, quale la stenosi valvolare aortica, la sindrome di Eisenmenger, la tetralogia di Fallot etc. esponesse il pz. al rischio di MCI. Un accurato follow up dei pz. operati ha invece mostrato che la correzione chirurgica riduce ma non elimina il rischio di MCI. Cio’ e’ in parte legato alle alterazioni determinate dall’intervento chirurgico stesso.