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Aritmologia in Campania

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Elettrofisiologia Cardiaca

Tachiaritmie sopraventricolari

Tachicardie da rientro atrio–ventricolare

dott. Raimondo Calvanese _ S.M. Loreto Mare. Napoli

La tachicardia da rientro atrio-ventricolare (TRAV) rappresenta circa il 30% di tutte le tachicardie parossistiche sopraventricolari, ha un’incidenza maggiore nel sesso maschile e generalmente si manifesta ad una età inferiore rispetto alla tachicardia da rientro nodale (TRN).
La sintomatologia è molto variabile ma nella maggioranza dei casi i pazienti riferiscono cardiopalmo ad insorgenza ed interruzione improvvise ed in rari casi sincope.

Meccanismo

La TRAV è una tachicardia da rientro il cui circuito è costituito da:
1)miocardio atriale;
2)normale sistema di conduzione;
3)miocardio ventricolare
4)via anomala (con le sue diverse localizzazioni: laterale, posteriore, settale, anteriore – (Figura 1);

Figura 1
Figura 1

Figura 1. Le possibili localizzazioni delle vie accessorie sull’anello mitralico e tricuspidalico.

La tachicardia è detta ortodromica se l’impulso percorre il sistema di conduzione in senso anterogrado (QRS stretto identico al QRS di base) e la via anomala in senso retrogrado. La tachicardia è detta antidromica se l’impulso percorre in senso anterogrado la via anomala (QRS largo da preeccitazione) ed il normale sistema di conduzione in senso retrogrado.

Elettrocardiogramma

Dal punto di vista elettrocardiografico le TRAV si presentano con QRS generalmente stretto con una P retrograda che cade nel QRS, nel segmento ST o nella prima parte dell’onda T.
Una caratteristica distintiva delle TRAV è l’intervallo R-P relativamente lungo che rende la P retrograda, in genere, visibile (a differenza della tachicardia da rientro nodale in cui la P non è visibile perché atrio e ventricolo sono attivati contemporaneamente). Per discriminare una TRN da una TRAV è stato proposto un cut-off di 60 msec: nella TRN il tempo di conduzione Ventricolo-Atriale (V-A) è in genere inferiore a 60msec mentre nelle TRAV è > 60msec (Figura 2).

Figura 2
Figura 2

Figura2. Elettrocardiogramma di tachicardia da rientro atrio-ventricolare a FC di 175 bpm. Evidenza di VA> 70 msec (DIII).

Anche se questa caratteristica non è sempre presente, spesso la frequenza di una TRAV è superiore a quella di una TRN.
La attivazione atriale retrograda è, di solito, eccentrica ovvero viene attivata prima quella parte di miocardio atriale adiacente alla via accessoria (ad esempio il miocardio laterale dell’atrio sinistro viene attivato per primo nelle vie anomale laterali sinistre - Figura 3). Fanno eccezione le vie settali che possono mimare un’attivazione atriale concentrica (simile alla retroconduzione del normale sistema di conduzione).

Figura 3
Figura 3

Figura 3. Registrazione endocavitaria in corso di studio elettrofisiologico di TRAV a ciclo di 290 msec da via anomala a sede laterale sinistra: evidenza di fusione degli elettrogrammi ventricolare e atriale in corrispondenza dell’anello mitralico laterale (CS1).
In alto: ECG di superficie (DI, DIII, V1, V6);
In basso: Tracce endocavitarie: CS: seno coronarico; His: catetere Hisiano; RA: catetere in ventricolo destro.

Il rapporto atrio-ventricolare deve essere necessariamente 1:1 poiché sia l’atrio che il ventricolo fanno parte del circuito e la mancata attivazione di una delle due camere causerebbe l’interruzione della tachicardia.
La comparsa di blocco di branca funzionale, omolaterale alla via accessoria, determina un allungamento del ciclo della tachicardia (blocco di branca “rallentatore”).

Innesco della tachicardia

In genere la TRAV è innescata da un’extrasistole atriale condotta con un ritardo atrioventricolare tale da consentite il recupero della refrattarietà dell’estremità atriale e ventricolare della via accessoria e rendere quindi possibile la sua eccitazione retrograda. E’ possibile, tuttavia, innescare una TRAV anche stimolando dal ventricolo. E’ necessario che l’impulso sia condotto attraverso la via accessoria mentre si verifica un blocco nel nodo o nel sistema His-Purkinje.

Interruzione della tachicardia

Le manovre vagali ed i farmaci che aumentano la refrattarietà a livello del nodo atrio-ventricolare (adenosina, verapamil, beta bloccanti etc.) sono in grado di interrompere una TRAV bloccando il nodo AV (branca anterograda del circuito di rientro). Invece i farmaci antiaritmici della classe Ia, Ic e III determinano in genere un aumento della refrattarietà della via anomala bloccando la branca retrograda del circuito di rientro.

Diagnosi differenziale

Un criterio fondamentale nella diagnosi differenziale della TRAV si avvale della dimostrazione, mediante pacing, della presenza della via accessoria e consiste nella stimolazione ventricolare, in corso di tachicardia, mentre l’His è refrattario: se si riesce a catturare ed anticipare l’atrio significa che esiste un’altra via di passaggio, al di fuori dell’His (in fase di refrattarietà) che congiunga il ventricolo all’atrio.

Figura 4
Figura 4

Figura4. Posizione dei cateteri in proiezione Obliqua Anteriore Destra durante una procedura di ablazione di una via anomala laterale sinistra mediante approccio retrogrado trans-aortico. RA: catetere atriale destro, HIS: catetere in regione Hisiana, CS; catetere in seno coronarico, RV: catetere in ventricolo destro, AB: catetere ablatore in corrispondenza dell’anello mitralico laterale.