Registro sull’Estrazione di Elettrocateteri

articolo dell' Ing. Valeria Violante

L’infezione dei sistemi di elettrostimolazione cardiaca (CDI - Cardiac Device Infection) rappresenta una complicanza della terapia elettrica, e può avere esiti nefasti se non opportunamente e tempestivamente trattata. La letteratura riporta un’incidenza delle CDI compresa tra lo 0.13% ed il 19.9%, nei pacemakers permanenti (PPM), e tra lo 0.0% allo 0.08% nei defibrillatori cardiaci (ICD). Negli ultimi anni, a causa dell’ampliamento delle indicazioni all’impianto, la popolazione affetta da CDI sembra destinata a crescere.
Sono state così sviluppate nuove tecniche che consentono la rimozione transvenosa degli elettrocateteri.
Gli elettrocateteri per stimolazione e defibrillazione sono mantenuti stabili oltre che dai sistemi di fissaggio, anche dalle aderenze fibro-calcifiche che essi contraggono con le pareti vascolari e cardiache che tendono a di venire più tenaci ed estese con il passare del tempo. Le procedure di rimozione transvenosa generalmente sono eseguite in anestesia locale, sotto controllo fluoroscopico, assicurando il monitoraggio continuo dell’ECG e della pressione arteriosa; se necessaria, viene predisposta anche una stimolazione cardiaca temporanea ed assicurata la possibilità di trattare ogni eventuale complicanza, disponendo dello standby cardiochirurgico.
Le tecniche utilizzate sono molteplici.
In alcuni casi la manipolazione associata a una leggera trazione sul catetere può essere efficace, ma in presenza di aderenze fibrose sono necessari metodi di trazione più aggressivi, come la trazione mediante pesi, tramite bande elastiche o altro. Le tecniche chirurgiche comportano la sternotomia o la toracotomia, anche limitata, per via intercostale destra. Queste tecniche hanno consentito elevati tassi di successo, anche se in qualche caso non possono risolvere il problema delle aderenze che impediscono l’estrazione totale del catetere. Queste tecniche sono inoltre associate ai rischi ed i costi della cardiochirurgia.
La necessità di tecniche di estrazione eseguibili attraverso la vena di impianto ha portato allo sviluppo delle tecniche di “contropressione” e “controtrazione” intravascolare. La trazione manuale consiste nell’utilizzo di uno stiletto autobloccante ed è eseguita con estrema cautela, al fine di minimizzare i rischi per il paziente ed evitare di danneggiare il catetere. La dilatazione meccanica invece, consiste nella dissezione delle aderenze mediante l’utilizzo di dilatatori (sheaths) di polipropilene di vario diametro che vengono avanzati lungo il corpo dell’ elettrocatetere e sono in alcuni casi anche in grado di erogare dal bordo distale, forme diverse di energia per un più facile e rapido superamento delle aderenze. Una delle più recenti tecniche introdotte utilizza dilatatori potenziati con laser ad eccimeri in presenza di cateteri impiantati da lungo tempo e consta di speciali sheaths a fibre ottiche che emettono un fascio laser allo xenoncloridio con un’efficacia di penetrazione di circa 1 mm. La luce laser è completamente assorbita nel tessuto presente davanti all’estremità dell’introduttore, producendo così una rimozione precisa e controllata esclusivamente del tessuto che circonda direttamente il corpo dell’ elettrocatetere.
In casi in cui la porzione prossimale dell’elettrodo non sia più raggiungibile mediante l’approccio superiore, come nel caso di cateteri fratturati e flottanti nel sistema venoso, è possibile raggiungere ed estrarre il catetere attraverso un approccio inferiore o femorale, utilizzando una serie di strumenti intravascolari costituiti da differenti tipi di lacci, guide e cateteri da elettrofisiologia flessibili, mezzi di aggancio, pigtail e cateteri da ripescaggio introdotti in atrio destro attraverso la vena cava inferiore per afferrare il catetere. Questi strumenti possono essere utilizzati in modo complementare per un approccio combinato.
Lo sviluppo, l’apprendimento e l’utilizzo delle procedure per la rimozione degli elettrocateteri si sono sviluppate notevolmente negli ultimi anni. Il numero di medici e di centri dove vengono eseguite procedure di estrazione è cresciuto rapidamente. I database ed i registri di raccolta dati hanno messo in evidenza l’assenza di standard formalmente riconosciuti per quanto riguarda strumenti e tecniche dedicati. Al momento, l’ulteriore passo avanti che si impone, è di definire e formalizzare la pratica dell’estrazione dei cateteri in accordo con i metodi correnti della medicina e con i prodotti dell’industria sanitaria. Per questo motivo è importante che vengano ideati degli studi clinici relativi alle varie tecniche di estrazione.
Per questa ragione sul sito www.aritmologiaincampania.it è presente un Registro Campano sulle Estrazioni di Elettrocateterirealizzato per raccogliere tutti i dati delle procedure di estrazione eseguite nei vari centri campani con diverse tecniche estrattive; mentre a partire da ottobre 2012 sarà pubblicato un Registro Nazionale sulle Estrazioni di Elettrocateteri con Tecnica Laser creato per inserire in un unico database le casistiche raccolte da vari centri italiani affinché sia possibile verificare e confrontare le diverse esperienze e mettere a disposizione un background culturale e tecnico relativo alle problematiche delle estrazioni.
La pratica attuazione e il miglioramento di queste procedure richiedono un addizionale sforzo e cooperazione tra i medici, le società scientifiche, le amministrazioni degli ospedali e le industrie.