Malattie aritmogene genetiche: diagnosi e trattamento
Sindrome di Brugada
dr Giuseppe Stabile, dssa Assunta Iuliano, dr Alfonso Panella- Clinica Mediterranea, Napoli
SINDROME DI BRUGADA
E’ una malattia aritmogena ereditaria responsabile di sincope, fibrillazione ventricolare e morte cardiaca improvvisa in pazienti senza cardiopatia strutturale evidente, descritta per la prima volta nel 1992 da Brugada. La diagnosi della malattia si basa principalmente sul riconoscimento di un caratteristico pattern elettrocardiografico.
Sono stati riconosciuti tre tipi di patterns elettrocardiografici, talora riscontrabili nello stesso paziente in tempi diversi :
TIPO I (1992): caratterizzato da un’ onda J ed un sopraslivellamento a tenda del tratto ST (elevazione dell’ST ≥ 2 mm o con un picco di 0.2 mV ), seguito da onde T negative separate o meno da una breve isoelettrica
TIPO II: onda J ( ≥ 2 mm ) associata ad un tratto ST sopraslivellato con configurazione a sella (suddle-back) ma discendente nella sua seconda metà pur rimanendo ≥1 mm al di sopra della linea di base, seguito da onde T positive o bifasiche
TIPO III: ST sopraslivellato < 1 mm nelle precordiali destre con aspetto a sella (saddle back), a cupola o convesso (coved type), o entrambi.
L’elettrocardiogramma (ECG) di tipo I è ritenuto quello con aspetto più patognomonico della malattia e la sua presenza in basale o dopo test farmacologico è considerata diagnostica. Anche l’ECG di tipo II è ritenuto suggestivo per la diagnosi di sindrome di Brugada ma si ritiene preferibile eseguire comunque un test farmacologico.
La diagnosi di malattia resta più incerta nel tipo III.
L’intervallo QT è spesso nei limiti della norma in assenza di terapia farmacologia anche se sono stati segnalati casi di un suo prolungamento.
PATOGENESI DELL’ASPETTO ELETTROCARDIOGRAFICO
La normale attivazione cardiaca inizia dall’endocardio, attiva le cellule M (intramiocardiche), e le cellule epicardiche destre, e per ultimo l’epicardio sinistro. A differenza delle cellule endocardiche, il potenziale d’azione (APs) delle cellule epicardiche mostra una fase 1 molto pronunciata (“spike-and-dome morphology”) di cui sono responsabili 3 tipi di correnti: INa, It0, e ICa tipo L. L’entità e la durata della corrente del sodio (INa ) durante la fase 0 determina il voltaggio a cui inizia la fase 1. Ciò ha un impatto sulle caratteristiche di attivazione/inattivazione della corrente It0 direttamente e della corrente ICa tipo L indirettamente. Le perturbazioni di queste o forse altre correnti ioniche (ICl ) può determinare un accorciamento del potenziale d’azione epicardico con una risultante eterogeneità di ripolarizzazione epi-endocardica responsabile di un potenziale stato di eccitazione. L’accentuazione della corrente attraverso i canali It0, presenti nelle cellule epicardiche e virtualmente assenti in quelle endocardiche, in condizioni sperimentali fisiopatologiche, determinano l’accentuazione dell’incisura all’ inizio del plateau del potenziale d’azione (onda J*) e la perdita del plateau stesso.
Questa incisura è predominante già di base nell’epicardio sinistro rispetto all’endocardio dove è quasi assente. Anche le cellule epicardiche destre possiedono tali incisure J, che di norma però precedono quelle dell’epicardio sinistro. Solo in condizioni patologiche un rallentamento della conduzione tra endocardio, miocardio ed epicardio destro, unitamente all’amplificazione dello spike, rende visibili tali incisure delle cellule epicardiche destre, all’ECG di superficie, evidenziando un’onda J precordiale destra cosiddetta “atipica”. (Patogenesi dell’onda J)
Tale onda J è in effetti una denominazione errata di un r’ sul QRS. Tale erronea denominazione è ormai però di uso corrente ed è originata dall’analogia con l’ onda J della ripolarizzazione precoce (parte terminale del QRS , derivazioni precordiali sinistre o talora inferiori)
Questa onda J atipica pur assomigliando ad un blocco di branca destra incompleto, se ne differenzia perché il vettore terminale non è diretto a destra, ma anteriormente e leggermente a sinistra sul piano orizzontale. All’ ecg di questi soggetti non c’è un’onda s terminale in V5-V6 né r’ in aVR, come ci si aspetterebbe invece in un blocco di branca destra incompleto.
Quando tale notch compare, è inoltre frequente avere anche una dispersione della ripolarizzazione, legata all’accorciamento del potenziale d’azione nelle cellule epicardiche (per perdita del plateau) ma non nelle altre, soprattutto in quelle endocardiche. Questo fenomeno si tradurrebbe all’ECG in un sopraslivellamento del tratto ST e sarebbe alla base dell’inducibilità di aritmie da rientro in fase 2 (Patogenesi del tratto ST sopraslivellato).
I meccanismi elettrofisiologici dell’aritmia maggiore ipotizzati sino ad ora sono due: il primo un meccanismo di rientro sarebbe legato al ritardo di conduzione intraventricolare e a dispersione della ripolarizzazione, il secondo ad un rientro funzionale in fase 2 legato a una disomogenea ripolarizzazione tra endocardio ed epicardio. Entrambe queste ipotesi necessitano di supporto clinico ed elettrofisiologico.
CARATTERISTICHE CLINICHE
L’evento clinico morte improvvisa da fibrillazione ventricolare colpisce quasi esclusivamente il sesso maschile e l’età compresa tra i 30- 40 anni, anche se esistono descrizioni di casi infantili o di soggetti con esordio in fase avanzata. In qualche caso è riportata una successione parossistica di arresti cardiaci nelle prime ore, con successiva stabilizzazione spontanea. Talora l’arresto cardiaco può essere preceduto da episodi sincopali. Le sincopi in correlazione alla durata ed al tipo di aritmia, possono essere accompagnate da respiro agonico, perdita del controllo degli sfinteri, contrazioni tonico-cloniche e perdita della memoria a breve termine, verosimilmente da anossia cerebrale. In non rari casi è stata osservata una tachicardia ventricolare tipo BBS, suggestiva di un’origine dal ventricolo destro.
La non rara possibilità di resuscitare con DC shock, dopo il trasporto in ospedale, questi pazienti affetti da FV, rende plausibile l’ipotesi che l’aritmia iniziale permetta una seppur minima gittata cardiaca. A conferma di ciò l’evento iniziale nei casi documentati, e spesso inducibile al SEF endocavitario, è frequentemente una tachicardia ventricolare polimorfa.
Nel corso delle indagini,i pazienti hanno raramente aritmie spontanee importanti, ma sono di regola registrabili solo occasionalmente battiti ectopici ventricolari polimorfi.
La morte improvvisa non avviene abitualmente in corso di attività fisica o di stress.
Maggiormente indagato è oggi il ruolo dell’attività vagale e della temperatura come possibili eventi scatenanti delle aritmie nei pazienti con SB. Vari studi hanno ipotizzato che l’aritmia possa scatenarsi con meccanismo con meccanismo bradicardia- dipendente. Questa caratteristica giustificherebbe l’ alta incidenza di morte cardiaca improvvisa durante la notte. Anche tra i portatori di ICD, il 30% degli episodi aritmici documentati , si colloca tra la mezzanotte e le sei di mattina. Bisogna comunque sottolineare che non i tutti i pazienti gli episodi aritmici si verificano di notte. Pedro e Joseph Brugada gia nel 1992 presentarono il caso di un paziente che andò incontro ad episodi di TV multipli durante episodi febbrili. Anche dati sperimentali sembrano avvalorare questa ipotesi mettendo in evidenza come la temperatura sia in grado di modulare l’espressione di specifiche mutazioni a carico del gene SCN5A.
PATTERN ELETTROCARDIOGRAFICO BRUGADA LIKE
Le patologie che possono determinare un’elevazione dell’ ST nelle derivazioni precordiali destre sono:
a) BBD o BBS, ipertrofia ventricolare sinistra
b) Ischemia miocardia o infarto miocardio in fase acuta
c) Miocardite acuta
d) Ischemia o infarto del ventricolo destro
e) Dissecazione dell’aneurisma dell’aorta
f) Tromboembolia polmonare
g) Anomalie del sistema nervoso autonomo e centrale
h) Distrofia muscolare di Duchenne
i) Atassia di Friedreich
j) Deficit di tiamina
k) Ipercalcemia
l) Iperkalemia
m) Intossicazione da cocaina
n) Tumore mediastinico comprimente il ventricolo destro
o) Cardiomiopatia/displasia aritmogena del ventricolo destro (ARVD)
p) Sindrome del QT lungo,tipo 3;
q) Sindrome da ripolarizzazione precoce
r) Varianti normali dell’uomo
I pazienti che rientrano nella fascia a basso rischio possono essere rassicurati in merito alla prognosi favorevole, vanno seguiti con follow up regolari al fine di individuare prontamente la comparsa di alterazioni elettrocardiografiche o manifestazioni aritmiche e vanno informati sulla necessità di comunicare qualunque sintomo, in modo da poter rivalutare periodicamente la loro condizione clinica.
E’ inoltre importante in questi pazienti evitare l’uso di farmaci antiaritmici che bloccano il canale del sodio, inclusi gli antidepressivi che presentano tale effetto elettrofisiologico, sia quelli che potrebbero slatentizzare un sopraslivellamento del tratto ST ed aumentare il rischio aritmico (BrugadaDrugs.org)