Ablazione del flutter atriale tipico e atipico

dr. Francesco Solimene, dr. Francesco Urraro, dssa Assunta Iuliano* Casa di Cura, Montevergine (Mercogliano, AV)- Clinica Mediterranea* (Napoli)

Ablazione transcatetere mediante radiofrequenza del flutter atriale tipico.

La procedura di ablazione TC con radiofrequenza prevede l’inserimento di più elettrocateteri nelle camere cardiache per analizzare la temporarizzazione degli elettrogrammi locali durante il flutter: un elettrocatetere diagnostico decapolare o duo-decapolare intorno l’anello tricuspidalico; un elettrocatetere su His per l’attivazione settale ed un elettrocatetere quadri polare (o più poli) in seno coronarico per l’attivazione dell’atrio sinistro.
Il catetere mappante-ablatore (di regola punta di 8 mm o 3-4 mm irrigato) viene introdotto in ventricolo destro e quindi ritirato in prossimità dell’anello tricuspidalico (elettrogrammi A-V ben rappresentati). Durante flutter, dal catetere ablatore si eroga energia a RF in continuo fino allo sbocco della cava inferiore ottenendo una lesione lineare efficace nel bloccare il fronte d’onda dell’aritmia e ripristinare il ritmo sinusale. In ritmo sinusale è importate documentare l’avvenuto blocco della conduzione a livello istmico mediante stimolazione dal seno coronarico e/o dalla parete laterale bassa dell’atrio destro per dimostrare il mancato passaggio del fronte d’onda, indotto dalla stimolazione, attraverso il blocco istmico praticato (Figura 1).

Figura 1. Tracciati ECG ed endocavitari (tecnica 20 poli) di flutter atriale comune (in alto a sinistra); interruzione del flutter durante ablazione(in alto a destra); la verifica della conduzione residua a livello istmico (in basso a sinistra); Blocco della conduzione istmica a fine procedura (in basso a destra).

Il flutter atriale istmo dipendente non comune (reverse) è meno frequente nella pratica clinica (10%). L’elettrogenesi riconosce identico circuito del flutter comune che viene però percorso in senso inverso (reverse): all’interno del corridoio il fronte d’onda procede in senso orario verso il basso (caudalmente ) lungo la parete settale per poi risalire verso l’alto (cranialmente ) lungo la parete laterale verso il tetto atriale. Anche qui in basso il fronte d’onda si incunea (talvolta rallentando) nella strettoia (istmo) formata dall’anello tricuspidalico anteriormente e posteriormente dall’ostio della cava inferiore in atrio destro.(Figura 2.)

Figura 2.Tracciati ECG ed endocavitari (tecnica 10 poli) di flutter atriale non comune (in alto) e comune (in basso a sinistra) nello stesso paziente; interruzione del flutter durante ablazione (in basso a destra).

La tecnica di mappaggio ed ablazione TC rimane la stessa eccetto la cronologia degli elettrogrammi registrati intorno all’anello tricuspidalico che procedono in senso orario ( setto-parete laterale in senso cranio-caudale) (Figura 2).
Le tecniche di mappaggio tridimensionale (CARTO, NAVX) hanno evidenziato forme rare di flutter atriale istmo dipendente con circuito ad estrinsecazione inferiore intorno a vena cava inferiore o doppio circuito con istmo comune. In queste forme rare l’ECG spesso è simile all’ECG di flutter atriale comune o al reverse a seconda dell’estrinsecazione antioraria od oraria del fronte d’onda intorno all’anello tricuspidalico. La tecnica di mappaggio ed ablazione rimane la stessa; a volte la procedura di mappaggio ed ablazione TC necessita di supporto del mappaggio tridimensionale (CARTO, NAVX) (Figura 3).

Figura 3 . Ricostruzione tridimensionale mediante tecnica CARTO di atrio destro ed ablazione di istmo VCI-AT per flutter atriale tipico.

Ablazione transcatetere mediante radiofrequenza del flutter atriale atipico.

Il flutter atriale atipico è una tachicardia atriale regolare, talvolta rapida, la cui elettrogenesi si basa su un macrorientro non dipendente dall’istmo vena cava-anello tricuspidale, ad estrinsecazione in atrio destro o sinistro.
L’ECG non presenta aspetti patognomonici: le onde F presentano aspetto sinusoidale con voltaggio variabile.
Dal punto di vista elettrofisiologico gli anelli atrioventricolari, gli sbocchi venosi, valvola di Eustachio e la cresta terminalis, insieme ad aree cicatriziali (spesso in un contesto di cardiopatia ischemica, sclero-ipertensiva o senza causa apparente) e cicatrici chirurgiche o patch, sono delle barriere alla progressione del fronte d’onda. Tali barriere (normali e/o acquisite) rappresentano il substrato anatomico dove il fenomeno di rientro nasce e si sostiene. La prevalenza del flutter atriale atipico è difficile da stabilire. Non è un’aritmia rara e l’ incremento del numero di procedure trans catetere e chirurgiche sull’atrio destro e sinistro specie per la cura della fibrillazione atriale (talvolta si complicano con flutter atriale atipico). Infine la percezione di una incidenza aumentata del flutter atriale atipico potrebbe essere semplicemente messa in relazione ad una migliore diagnosi e terapia specialmente con ablazione trans catetere di queste aritmie. Prima dell’entrata in uso del mappaggio tridimensionale (CARTO, NAVX) il flutter atriale atipico era una vera e propria sfida per l’elettrofisiologo interventista. Per le forme stabili l’approccio era multicatetere per poter raccogliere quanti più dati possibile e pianificare una strategia terapeutica-ablativa. Il primo momento diagnostico era individuare la camera atriale interessata. Di routine si posizionava un elettrocatetere deca o duo-decapolare per mappaggio dell’anello tricuspidalico; un catetere multipoli in seno coronarico per mappare l’attivazione della camera atriale sinistra. Un primo dato veniva dal seno coronarico che mostrava una chiara attivazione distale-prossimale in caso di aritmia da atrio sinistro. In caso di attivazione distale-prossimale l’aritmia poteva essere di pertinenza atriale sinistra. Il momento successivo era la stimolazione overdrive (stimolare ad un ciclo di 90-95% del ciclo del flutter) con analisi della pausa post-pacing. A parte l’impossibilità di praticare overdrive in alcuni casi (per alta soglia di stimolazione, degenerazione in FA per l’alta frequenza di stimolazione, interruzione dell’aritmia) l’entrainment e la pausa post-pacing ci indicavano la vicinanza del catetere stimolante- mappante al circuito: quanto più piccolo lo scarto di intervallo tra la pausa post-pacing ed il ciclo del flutter più alta era la probabilità di essere vicini al circuito; più grande lo scarto più si era lontani dal circuito. Questo dato insieme alla attivazione del seno coronarico indirizzava il mappaggio più approfondito in atrio destro o in atrio sinistro.Una volta sicuri della camera interessata il mappaggio prevedeva l’avvicinamento all’ istmo dove presumibilmente il fronte d’onda dell’aritmia si incuneava, rallentando, in una strettoia spesso delimitata da un ostacolo anatomico (es. anello valvolare ) e possibile area cicatriziale (elettrogrammi <0.05). Il sito ideale target per l’ablazione TC a radiofrequenza era caratterizzato da un ampio elettrogramma frammentato di basso voltaggio dove la stimolazione overdrive produceva un’attivazione della camera atriale uguale a quella durante aritmia, ed una pausa post-pacing uguale al ciclo del flutter. La percentuale di successo per operatori esperti era del 50-60% per una serie di problematiche che il mappaggio tridimensionale ha poi chiarito: istmo troppo largo, aree di conduzione lenta in seno anche a zone cicatriziali, tessuto istmico vitale poco aggredibile con catetere tradizionale (oggi viene usato comunemente un catetere irrigato). L’ablazione era appesantita da un tempo di procedura e tempo di esposizione radioscopica lunghi. Nel follow-up le recidive erano non poche ed erano legate alla comparsa nel follow-up di “gap” per l’impossibilità talvolta di eseguire una lesione lineare continua completa tra le due sponde della “strettoia” dal momento che l’anatomia della camera esplorata e la continuità delle lesione praticate rimanevano “immaginate” nella testa dell’operatore. Pertanto l’ablazione di questi substrati aritmici necessita di sistemi di mappaggio tridimensionale.