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Aritmologia in Campania

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Elettrostimolazione Cardiaca

Infezioni e complicanze dell’impianto di pace-maker e ICD

Trattamento

In caso di infezione definita di CIED, la sola terapia medica è associata ad un elevato rischio di recidiva o di morte (1,2,5,8).
Le linee guida europee e americane (3,4) raccomandano, perciò, in ogni caso di infezione di CIED, comprese le infezioni della tasca, come indicazione di classe I, l’estrazione completa del device e degli elettrocateteri associata ad una terapia antibiotica prolungata e guidata ove possibile dagli esami colturali e dall’ antibiogramma, (circa 2 settimane per le infezioni di tasca e 4-6 settimane per le endocarditi).

La rimozione completa del CIED è anche consigliata in caso di intervento cardochirurgico di sostituzione valvolare o plastica valvolare per endocardite, ed in caso di infezione cronica occulta in portatore di CIED senza evidenza di altre fonti. L’ estrazione cardiochirurgia in circolazione extracorporea è gravata da un elevato rischio di complicanze e di morte periprocedurali (6, 7).
L’estrazione percutanea è perciò la metodica di prima scelta. Grazie al crescere dell’ esperienza ed alla disponibilità di materiali dedicati sempre più performanti e tecnologici come stiletti di bloccaggio, sonde meccaniche, sonde laser ad eccimeri o a radiofrequenza e cappi, le tecniche di estrazione percutanea degli elettrocateteri hanno raggiunto in tempi recenti una elevata percentuale di efficacia, che si aggira tra il 95 ed il 99 %, ed una bassa percentuale di complicanze, tra lo 0.6-2 % (9-11).
L’epoca di impianto degli elettrocateteri è il principale fattore predittivo di insuccesso, successo parziale o complicanze dell’ estrazione, poiché col passare del tempo si vengono a formare aderenze fibrose o addirittura calcifiche che li ancorano tenacemente alle pareti venose o cardiache. Altri fattori sono il numero degli elettrocateteri da estrarre, cateteri danneggiati, cateteri intravascolari, età e comorbilità del paziente, sesso femminile per citare i più importanti.
L’estrazione percutanea degli elettrocateteri è comunque gravata dal rischio di serie complicanze come tamponamento cardiaco, emotorace, embolia polmonare, migrazione di frammenti di elettrocatetere, danno della valvola tricuspide, ecc. ed è perciò imperativo che essa sia effettuata in centri adeguatamente attrezzati, con provata esperienza e con disponibilità immediata di chirurgia cardio-toracica. L’ estrazione cardiochirurgia viene destinata ai casi di estrazione percutanea incompleta o impossibile, ed in caso di severa insufficienza tricuspidalica con indicazione alla riparazione chirurgica ( Classe IIa).

Un altro scenario per l’ estrazione chirurgica è rappresentato dalla presenza di grandi vegetazioni sugli elettrocateteri. Tuttavia si stanno accumulando sempre più evidenze che l’ estrazione percutanea rimanga più sicura di quella chirurgica anche in presenza di vegetazioni di grandi dimensioni (1, 10, 12). Così in presenza di vegetazioni superiori a 25 mm, il tipo di procedura da effettuare può essere scelto sulla base delle caratteristiche del paziente e dell’ esperienza del centro, avendo l’ estrazione chirurgica in questo caso un’indicazione di classe IIb (3).
Avvenuta l’ estrazione, l’ indicazione al reimpianto va sempre rivalutata.
In letteratura sono riportati dati che rivelano come in questo modo si possa evitare appropriatamente fino ad un terzo dei reimpianti (5). Qualora il reimpianto sia necessario, dovrebbe essere effettuato controlateralmente alla sede di infezione.
Quanto al timing del reimpianto, non esistono raccomandazioni precise sulla scorta di studi clinici randomizzati e controllati. La tendenza è di differire il reimpianto per il tempo sufficiente a completare la terapia antibiotica, così da ridurre al minimo il rischio di recidiva. Qualora una tale attesa non sia possibile, come nel caso di pazienti con bradiaritmie sintomatiche, è stata proposta una strategia differenziata a seconda della diffusione dell’ infezione (4). In presenza di infezione localizzata alla tasca e di endocardite con vegetazioni limitate agli elettrocateteri, il reimpianto può essere effettuato, se le emoculture restano negative per almeno 72 ore.
In caso di endocardite con vegetazioni valvolari, il reimpianto è consigliato dopo 14 giorni dalla prima emocultura negativa.
Quando non si può attendere tanto, come nel caso di pazienti PM-dipendenti, è giustificato ricorrere ad un impianto epicardico. Diversi autori riportano invece trascurabili incidenze di reinfezione in caso di reimpianto effettuato dopo 24 ore di apiressia o addirittura nella stessa giornata dell’ estrazione (5,13,14).
Altri aspetti non del tutto chiariti sono se una tasca infetta vada chiusa o drenata, se la capsula debba essere sempre escissa e quale sia il miglior trattamento dei pazienti con monconi residui di elettrocatetere dopo l’ estrazione percutanea. E’ auspicabile che con l’ accrescersi delle esperienze sulle infezioni dei CIED e sul loro trattamento, venganno condotti studi prospettici e controllati per individuare le strategie più adeguate.

Bibliografia
1) Rundstrom H et al. Pacemaker endocarditis during 18 years in Goteborg. Scand J Infect Dis 2004; 36: 674-679.
2) Uslan DZ et al. Permanent pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator infection: a population-based study. Arch Intern Med. 2007;167:669-675.
3) Gilbert H et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis ( new version 2009) The Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and by the International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer. European Heart Journal 2009;30:2369-2413.
4) Larry M. et al Update on Cardiovascular Implantable Electronic Device Infections and Their Management. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation;121:458-477.
5) Sohail MR et al. Management and outcomes of permanent and implantable cardioverte-defibrillator infections. J Am Coll Cardiol. 2007;49:1851-1859.
6) Del Rio A et al. Surgical treatment of pacemaker and defibrillator lead endocarditis: the impact of electrode lead extraction on outcome. Chest 2003;124:1451-1459.
7) Klug D et al. Systemic Infection Related to Endocarditis on Pacemaker Leads. Circulation 1997;95:2098-2107.
8) Sohail MR et al. Infective endocarditis complicating permanent pacemaker and implantable cardioverter defibrillator infection. Mayo Clin Proc 2008;83:46-53.
9) Buongiorni MG et al. Pacing and implantable cardioverter-defibrillator transvenous lead extraction. Ital Heart J 2005 Mar; 6 (3):261-6.
10) Grammes JA, Schulze CM, Al-Bataineh M, et al. Percutaneous Pacemaker and Implantable Cardioverter Defibrillator Lead Extraction in 100 patients with intracardiac vegetazion defined by TEE. J Am Coll Cardiol 2010;55:886-894.
11) Calvagna GM, Evola R, Scardace G, et al. Single operator experience with a mechanical approach for removal of pacing and implantable defibrillator leads. Europace 2009, vol II, Issue 11:1505-1509.
12) Meier-Ewert HK, Gray ME, John RM. Endocardial pacemaker or defibrillator leads with infected vegetazions: a single-center experience and consequences of transvenous extraction. Am Heart J 2003;23:544-551.
13) Gayror SL et al. Laser assistance for extraction of chronically implanted endocardial leads: infectious versus noninfectious indications. Pacing Clin Electrophysiol. 2006;29:1352-1358.
14) Nandyala R et al. One stage side-to-side replacement of infected pulse generators and leads: Pacing Clin Electrophysiol. 2006;29:393-396.