Le possibili modalità di espianto di un CIED infetto sono quella cardiochirurgica tradizionale, mediante sternotomia mediana e circolazione extracorporea (CEC), anche a cuore battente, e quella percutanea o transvenosa. Per le caratteristiche di assai minore invasività, l’eseguibilità in analgo-sedazione controllata senza intubazione, la rapida ripresa post-operatoria, i minori rischi di disfunzione cardiaca acuta post-CEC, l’estrazione transvenosa è attualmente la modalità preferita per rimuovere in maniera rapida ed efficace, nella loro interezza, i CIED infetti. Essa è gravata, in molteplici studi, da una mortalità estremamente bassa, quando eseguita in centri di comprovata esperienza, e per questo è considerata oggi la metodica di scelta. E’ però obbligatorio uno stand-by cardiochirurgico ed il paziente deve essere preparato come se dovesse essere sottoposto ad una sternotomia d’urgenza. NON BISOGNA MAI ESEGUIRE UNA ESTRAZIONE DI CATETERI SENZA IL FORMALE STAND-BY DI UN CARDIOCHIRURGO ED IN UNA SALA GIA’ ATTREZZATA PER ESEGUIRE UNA STERNOTOMIA O TORACOTOMIA IN EMERGENZA ED UNA SUCCESSIVA CIRCOLAZIONE EXTRACORPOREA.
Anche se in alcuni centri una dimensione della vegetazione superiore a 2 cm è considerata una controindicazione alla estrazione percutanea, la dimensione della vegetazione non sembra essere un fattore limitante. Nella nostra esperienza (vedi sotto) non sono state osservate complicanze gravi in pazienti sottoposti a questa procedura anche con vegetazioni fino a oltre 3 cm di lunghezza, purché dopo adeguata terapia antimicrobica. L’opzione cardiochirurgica tradizionale è pertanto oggi riservata ai casi caratterizzati da vegetazioni particolarmente voluminose, o a quelli in cui si è verificato un fallimento della procedura transvenosa e ai pazienti che presentano indicazione cardiochirurgica aggiuntiva a quella dell’infezione su CIED (cardiopatia ischemica con indicazione a rivascolarizzazione chirurgica, endocardite valvolare con grave insufficienza, etc.).
La procedura richiede la presenza di almeno due operatori sterili al campo operatorio al fine di assicurare che tutte le manovre, compresa la coltura del catetere estratto, siano eseguite in massima asepsi. Al fine di evitare la contaminazione della punta del catetere, nel passaggio durante l’estrazione attraverso la tasca infetta, è opportuno eseguire tale procedura attraverso una incisione più a monte che non coinvolga i tessuti della tasca francamente infetti. E’ inoltre opportuno estrarre il catetere all’interno delle cannule di dissezione.
Si riportano di seguito alcuni dettagli tecnici sulle modalità e procedure della estrazione dei CIED.
Le principali tecniche di estrazione di cateteri di CIED sono:
Trazione manuale
Trazione meccanica
Dissezione con cannule potenziate o telescopiche
Uso di sistema laser
Uso di cannule di dissezione elettrochirurgica (eds, electrosurgical dissection sheath)
I principali ausili strumentali utilizzati per l’estrazione percutanea transvenosa sono rappresentati da:
Stiletti standard e autobloccanti, cateteri pigtail
Cannule meccaniche, telescopiche, laser
Dissettore rotante a pistola
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