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Aritmologia in Campania

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Elettrofisiologia Cardiaca

Tachiaritmie in età pedriatica: definizioni,indicazioni all’ablazione e trattamento farmacologico

Tachicardie da rientro AV da Kent occulto e sindrome di Wolff-Parkinson-White (Sindrome di WPW) in età pediatrica

L’espressione elettrocardiografica della preeccitazione ventricolare è data dalla presenza all’ECG base di un intervallo PR corto, dell’onda delta, che slarga il complesso QRS nella sua componente iniziale, e di inversione della ripolarizzazione.

I soggetti affetti da sindrome di Wolff-Parkinson-White (sindrome di WPW) oltre a presentare il pattern elettrocardiografico caratteristico della pre-eccitazione ventricolare presentano manifestazioni cliniche riconducibili a fenomeni aritmici (tachicardie parossistiche sopraventricolari da macrorientro, fibrillazione atriale).

In ogni età della vita un soggetto con preeccitazione ventricolare, sino ad allora asintomatico, può diventare improvvisamente sintomatico, e ciò che è più temibile è che la sindrome può eccezionalmente esordire con la morte improvvisa. Quest’ultima riconosce come causa la degenerazione in fibrillazione ventricolare di episodi di fibrillazione atriale con conduzione rapidissima lungo la via anomala.
Da molti anni si discute su quali elementi basare la stratificazione del rischio aritmico in particolare nei soggetti asintomatici.
Una elevata vulnerabilità atriale (intesa come possibilità di induzione alla stimolazione programmata di fibrillazione atriale sostenuta – e ad un basso periodo refrattario anterogrado della via anomala ( <240 msec a riposo e <210 msec sotto sforzo), dati questi facilmente ottenibili con lo studio elettrofisiologico transesofageo o endocavitario, sono ormai i parametri a cui viene data più importanza, in particolare se associati alla presenza spontanea o indotta di tachicardia sopraventricolare e/o alla coesistenza di connessioni AV multiple.

Mentre ormai è ormai chiaro che il bambino sintomatico a qualsiasi età sia da trattare, sia per migliorare la sua qualità di vita sia per ridurre o azzerare il rischio di morte improvvisa (che è a tutte le età più alto del soggetto sintomatico), l’atteggiamento da prendere nel bambino asintomatico è tutt’ora oggetto di controversie.
I dati riportati in letteratura sulla morte improvvisa in bambini asintomatici con pre-eccitazione ventricolare sono estremamente discordanti, con un’incidenza variabile dall’1.8% a dati prossimi allo zero (rischio pari a 0,00012 pazienti/anno, in bambini asintomatici).

L’ecocardiogramma, l’ECG dinamico delle 24 ore secondo Holter ed il test ergometrico non sembrano in grado di fornire informazioni utili alla stratificazione prognostica, anche se, la scomparsa della preeccitazione ventricolare in seguito a lieve tachicardizzazione o la sua intermittenza sono stati riconosciuti parametri predittivi di alta refrattarietà del fascio accessorio. Lo studio elettrofisiologico transesofageo e/o endocavitario rappresentano pertanto l’unico strumento utile per la stratificazione del rischio.

Per quanto riguarda il momento in cui sottoporre il soggetto asintomatico a valutazione elettrofisiologica , in letteratura non vi sono dati concordi. Poiché la fibrillazione atriale in assenza di cardiopatia è un evento eccezionale nei primi anni di vita, la valutazione elettrofisiologica potrebbe essere rinviata all’epoca preadolescenziale (10-12 anni di vita) o adolescenziale momento in cui non solo la fibrillazione atriale inizia ad essere più frequente ma corrisponde anche all’epoca in cui diviene obbligatoria la valutazione medico sportiva ai fini dell’idoneità agonistica.
La differenza tra sindrome di WPW e Kent occulto sta nel fatto che mentre nel primo caso la via anomala ha capacità di conduzione in senso anterogrado (e spesso anche retrogrado), nel secondo caso la via anomala ha capacità di conduzione solo retrograda e non anterograda per cui l’ECG basale è normale. Il circuito della tachicardia invece è sovrapponibile a quello della tachicardia reciprocante atrioventricolare ortodromica nel WPW.

Secondo le linee guida promosse dall’Area di Aritmologia Pediatrica dell’AIAC (Policy Document “Raccomandazioni per il trattamento nel bambino dei disturbi aritmici primari o secondari a cardiomiopatia”) nel 2010, l’ablazione transcatetere è raccomandata nei bambini sintomatici in caso di: pregresso arresto cardiaco, sintomatologia grave nonostante terapia farmacologica, scarsa compliance o effetti collaterali o avversi alla terapia.

Secondo i protocolli COCIS 2009 per il rilascio dell’idoneità cardiologica alla pratica fisica-sportiva la possibilità del rilascio dell’idoneità sportiva agonistica è condizionata dall’effettuazione, nei soggetti sintomatici, dell’ablazione trans-catetere con radiofrequenza.