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Aritmologia in Campania

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Elettrofisiologia Cardiaca

Tachicardie ventricolari

Tachicardia ventricolare fascicolare

La tachicardia ventricolare fascicolare rientra fra le tachicardie ventricolari osservabili in pazienti con cuore strutturalmente sano. In quest’ambito si annoverano anche le tachicardie ventricolari ad origine dal tratto di efflusso del ventricolo destro e del ventricolo sinistro. Esistono sostanziali differenze fra le varie forme. In particolare le tachicardie ventricolari ad origine dai tratti di efflusso dei ventricoli sono causate da un’attività triggerata mediata da postdeporarizzazioni ritardate catecolamina-indotte e sono anche note come tachicardie ventricolari sensibili all’adenosina vista la specificità di questa sostanza nell’interrompere l’aritmia. La tachicardia ventricolare fascicolare invece è caratteristicamente una tachicardia dovuta ad un meccanismo di rientro ed è anche nota come tachicardia ventricolare sensibile al verapamile per la dimostrata efficacia di questa sostanza nell’interrompere l’aritmia.

L’epidemiologia racconta che quest’aritmia si manifesta generalmente fra i 15 ed i 40 anni con una prevalenza nel sesso maschile. L’elettrocardiogramma di base non presenta anomalie significative così come la funzione ventricolare sinistra risulta tipicamente normale e l’albero coronarico esente da lesioni emodinamicamente significative. Da un punto di vista prognostico va sottolineato che la morte cardiaca improvvisa non è associata con questa forma di aritmia ma va sottolineato il rischio di tachimiocardiopatia per le tachicardie ventricolari incessanti.

I pazienti ne riferiscono l’inizio classicamente a riposo o, più raramente, durante o immediatamente dopo attività fisica intensa o durante stress emotivo il che fa intuire come una stimolazione catecolaminica possa essere causa della tachicardia.

Per capire la fisiopatologia dell’aritmia giova ricordare brevemente che dal fascio di His partono la branca destra e la branca sinistra per consentire l’ l’attivazione rispettivamente del ventricolo destro e del ventricolo sinistro. La branca sinistra si divide poi nel fascicolo anteriore e nel fascicolo posteriore. La conduzione elettrica distale è poi garantita dal sistema di His-Purkinje. Il circuito di rientro alla base della tachicardia coinvolge il sistema di Purkinje e uno dei due fascicoli. L’elettrocardiogramma in corso di tachicardia ci può aiutare a capire quale dei due fascicoli è coinvolto. Nel 90-95% dei casi l’elettrocardiogramma della tachicardia è caratterizzato da una morfologia a blocco di branca destra (BBD) ed asse cardiaco deviato in alto ed a sinistra il che suggerisce un punto di uscita del circuito nella regione infero-posteriore del fascicolo sinistro (Figura1). Nei restanti casi possiamo avere una morfologia a BBD ed asse deviato in alto ed a destra il che denota un punto di uscita in regione infero apicale del fascicolo posteriore (Figura2) mentre altre volte la morfologia dell’ecg è a BBD con asse elettrico inferiore il che suggerisce l’interessamento del fascicolo anteriore.

Il substrato esatto del meccanismo di rientro non è ancora stabilito in modo inequivocabile, ma esistono forti evidenze che un braccio del circuito sia rappresentato quasi sempre dal fascicolo posteriore e che l’altro braccio coinvolga fibre di Purkinje anormali, a lenta conduzione. Se infatti normalmente l’impulso sinusale raggiunge il miocardio ventricolare viaggiando velocemente nel sistema di conduzione integro, può accadere che in presenza di una tessuto di Purkinje anomalo l’impulso viaggerà velocemente nel fascicolo posteriore e lentamente nella zona del tessuto di Purkinje anomalo. Se l’impulso si blocca prossimalmente nel tessuto di Purkinje anomalo sarà possibile una attivazione retrograda dello stesso tessuto, attivato dalla porzione distale del fascicolo posteriore. Il circuito di rientro si chiude scatenando la tachicardia quando per un ritardo di conduzione definito critico un impulso viaggia in modo anterogrado lungo la zona a lenta conduzione del tessuto di Purkinje ed in modo retrogrado lungo il fascicolo posteriore. Durante studio elettrofisiologico endocavitario è possibile confermare la diagnosi e, mediante mappaggio endocavitario della regione di interesse, individuare il circuito di rientro attraverso la registrazione di potenziali telediastolici da collegare a tessuto di Purkinje a lenta conduzione e di potenziali presistolici che rappresentano tessuto di Purkinje a normale conduzione (Figura3).

Anche se la maggior parte dei pazienti con tachicardia fascicolare ha cuore sano riportiamo l’osservazione che false corde tendinee, presenti in un’alta percentuale di soggetti, possano essere sede della zona di lenta conduzione del circuito di rientro. In ogni caso le false corde tendinee potrebbero favorire l’insorgenza dell’aritmia esercitando un’azione di stiramento sulle fibre di Purkinje del setto interventricolare.

La diagnosi di tachicardia ventricolare, infine, si conferma sulla risposta alle manovre vagali ed ai test farmacologici. Poiché la zona di lenta conduzione è sensibile alla corrente lenta in entrata del calcio è evidente che la somministrazione endovena di verapamile (farmaco calcio antagonista), grazie al suo effetto dromotropo negativo, sarà in grado di interrompere l’aritmia. Al contrario adenosina e manovre vagali saranno inefficaci. La somministrazione di adenosina può terminare la tachicardia soltanto qualora una forte stimolazione adrenergica vi sia associata.

La terapia della tachicardia ventricolare fascicolare

La terapia farmacologica della tachicardia ventricolare è largamente inefficace. Non vi è dubbio che in acuto la somministrazione endovenosa di verapamile sia efficace, ma per quanto riguarda la prevenzione degli episodi l’utilizzo dello stesso farmaco per via orale, anche a dosi elevate (fino a 320 mg/die), spesso risulta insoddisfacente. Il verapamil migliora i sintomi nei casi di tachicardia ventricolare con moderata compromissione emodinamica ma ha poca efficacia nei pazienti con forme mal tollerate. Ecco perché nei pazienti che si presentano con tachicardie ventricolari incessanti o recidivanti nonostante la terapia farmacologica, o con associata sincope o lipotimia, l’ablazione transcatetere mediante radiofrequenza rappresenta la scelta ideale.

Per la fisiopatologia della tachicardia ventricolare fascicolare vedi quanto precedentemente scritto.

Nel corso del tempo sono stati proposti diversi metodi per eseguire l’ablazione. Inizialmente è stata proposta una tecnica detta di pacemapping con la ricerca di una concordanza all’ecg a 12 derivazioni fra la tachicardia ventricolare e la morfologia indotta mediante pacing dal catetere usato nel ventricolo per il mappaggio. Un altro metodo consiste nel mappaggio di attivazione in cui si cerca un’attivazione ventricolare intracavitaria che preceda l’origine del complesso QRS sull’ecg di almeno 30 ms; tale zona corrisponde verosimilmente all’uscita del circuito. Ed ancora è possibile eseguire l’ablazione erogando radiofrequenza su potenziali ad alta frequenza presistolici del tessuto di Purkinje, di solito registrabili immediatamente prima del ventricologramma più precoce nella zona di interesse (Figura 4). Per finire ci si può concentrare sull’identificazione di potenziali telediastolici, espressione di lenta conduzione del tessuto anomalo di Purkinje. In merito al significato di questi potenziali possiamo dire che i potenziali presistolici rappresentano l’attivazione del fascicolo posteriore sinistro di fibre di Purkinje adiacenti e sono parte del braccio retrogrado della tachicardia, mentre i potenziali diastolici rappresentano l’attivazione delle fibre di Purkinje anomale con lenta capacità di conduzione elettrica e che formano il braccio anterogrado del circuito di rientro. In ogni caso va ricordato che è opportuno erogare radiofrequenza nella zona più distale del setto interventricolare in cui si registra un potenziale telediastolico e questo per evitare di danneggiare il tratto comune della branca sinistra. Può accadere, infine, che la tachicardia ventricolare non sia inducibile allo studio elettrofisiologico endocavitario. In tale circostanza sarà possibile eseguire l’ablazione trans catetere o con la tecnica precedentemente descritta del pace-mapping o con l’applicazione di radiofrequenza in ritmo sinusale su potenziali telediastolici che si registrano in prossimità del segmento medio distale del fascicolo posteriore sinistro, e che rappresentano il tessuto anomalo di Purkinje a conduzione lenta.

La percentuale di successo a lungo termine e mediamente del 90% a fronte di scarse complicanze. Le complicanze più serie, molto rare, quali l’insufficienza mitralica da rottura di corda tendinea e l’insufficienza aortica, sono correlate all’approccio retrogrado trans aortico. Un approccio transettale, che consente di raggiungere facilmente la zona di interesse per l’ablazione, può essere utile per annullare i rischi dell’approccio trans aortico.

Inoltre oggi è possibile utilizzare sistemi di mappaggio elettroanatomico tridimensionali in grado di facilitare il mappaggio intracavitario. Con questi sistemi è estramemente più semplice visualizzare la posizione del proprio catetere di ablazione e correlarla con una posizione prossimale o distale del sistema di conduzione (Figura 5). È inoltre evidente come il sistema permetta tridimidensionalmente l’identificazione del fascicolo interessato nel circuito. Infatti è possibile appurare come via sia corrispondenza fra la sede postero inferiore o infero apicale del fascicolo posteriore a seconda della deviazione assiale superiore sinistra o destra e come sia chiaro l’interessamento del fascicolo anteriore in caso di asse deviato a destra ed in basso.