Questo sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per funzionalità quali la raccolta di dati statistici in forma aggregata e la visualizzazione di contenuti multimediali provenienti da altri siti web. Se non acconsenti all'utilizzo dei cookie di terze parti, alcune di queste funzionalità potrebbero essere non disponibili. Per maggiori informazioni consulta la consulta la cookie policy, continuando a navigare, scrollando la pagina o cliccando su un qualsiasi elemento acconsentirai all’utilizzo dei cookie.

Acconsento

Aritmologia in Campania

Effettua l'accesso
Casi clinici ed elettrocardiografici

Casi Clinici

Stimolazione bifocale e biventricolare in paziente non responder alla resincronizzazione cardiaca

F. Solimene,N.Marrazzo,G.Donnici,G.Shopova,P.Chiariello

Introduzione

Un terzo dei pazienti sottoposti a terapia di resincronizzazione cardiaca è costituito da non responders. Le cause possono essere molteplici. Nei pazienti con accertata desincronizzazione, nei quali è stata esclusa ischemia residua ,insorgenza di fibrillazione atriale, mancanza di stimolazione biventricolare del 100% e sono stati ottimizzati gli intervalli A-V e V-V, la possibile causa di non responsività potrebbe essere determinata dall’errato posizionamento dell’elettrocatetere ventricolare sinistro nella zona effettivamente più tardiva.
Riportiamo il caso clinico di un paziente che ha beneficiato nei primi mesi dall’impianto della CRT verosimilmente per effetto placebo e/o per l’ottimizzazione della terapia farmacologia ma in cui si è riscontrato successivamente decadimento sia delle condizioni cliniche che peggioramento dei parametri ecocardiografici ed emodinamici.
In occasione di un upgrading a ICD abbiamo aggiunto un secondo elettrocatetere a sinistra e un elettrocatetere a destra in modo da consentire una stimolazione multisito programmabile sia del ventricolo destro che del ventricolo sinistro tale da favorire una migliore resincronizzazione dell’attività meccanica.

Caso clinico

Maschio di 65 anni affetto da miocardiopatia dilatativa e BBsx (QRS160ms) nota dal 1996, IV Classe NYHA. Sottoposto nel 1997 a bypass toracobifemorale per Sindrome di Leriche, nel 2003 si ricovera per la prima volta per scompenso cardiaco congestizio . In tale occasione gli viene praticata una coronarografia che evidenzia assenza di stenosi significative, FEVS circa 15% ed insufficienza mitralica moderato-severa.
Nel 2007 viene impiantato, con iniziale beneficio, un pace-maker biventricolare(TR Guidant ) con posizionamento dell’elettrocatetere ventricolare destro in tratto di efflusso e del ventricolare sinistro in un ramo postero-laterale del seno coronarico.
Negli ultimi due anni il paziente viene sottoposto a numerosi tentativi infruttuosi, nonostante la terapia antiaritmica, di cardioversione elettrica per fibrillazione atriale persistente mal tollerata e associata ad episodi di scompenso cardiaco congestizio che hanno richiesto numerosi ricoveri ospedalieri. Uno di questi ricoveri avviene nel gennaio 2009 presso la nostra struttura con riscontro di insufficienza renale cronica (creatinina 1,8mg/dl), fibrillazione atriale permanente ad alta risposta ventricolare , severa dilatazione atriale sinistra e insufficienza mitralica moderata – severa.
Nel corso della degenza si decide di ottimizzare la terapia farmacologia e di praticare ablazione a radio frequenza del nodo atrio-ventricolare al fine di permettere una stimolazione biventricolare permanente che fino ad allora era stata solo del 56%.
Nell’aprile c.a. il paziente giunge di nuovo alla nostra attenzione per episodio di subedema polmonare con evidenza al controllo telemetrico del dispositivo di aritmie ventricolari sostenute . Si sceglie pertanto di praticare upgrading del pace-maker a defibrillatore biventricolare.
All’ingresso il paziente si presenta dispnoico ed ortopnoico con segni di congestione sistemica e polmonare e di bassa portata.
Gli esami di laboratorio mostrano una ipossiemia (PO2 55mmHg),normocapnia e alcalosi metabolica. L’ecocardiogramma conferma una FEVS di circa 20% ed una insufficienza mitralica moderato-severa . Le condizioni clinico- emodinamiche rimangono invariate nonostante il supporto inotropo e la terapia con diuretici ad alte dosi. Pertanto si decide di avviare il paziente a procedura di up- grading nonostante il precario equilibrio emodinamico.
Nel corso della procedura ,dopo aver estratto facilmente per controtrazione l’elettrocatetere atriale, si posiziona, in un ramo antero laterale del seno coronarico, un secondo elettrocatetere sx (Acuity Spiral Boston Corporation) e si posiziona l’elettrocatetere a doppio coil (Isoline 2CR-6 Sorin Group) all’apice del ventricolo dx.
Colleghiamo gli elettrocatetere a destra , quello in tratto di efflusso e l’altro all’ apice del Vx, con un adatttatore biforcuto bipolare ( Guidant ) al canale di sensing e pacing dx ed entrambi gli elettrocateteri sinistri con un altro adattatore biforcuto monopolare al canale per la stimolazione sinistra.
Dopo aver messo un plug al canale atriale, il dispositivo(Paradym Sorin Group ) viene fissato in una tasca sottomuscolare.
Il dispositivo è programmato in VVIRR con LV offset interventricolare pari a 0 con attività ventricolare sincrona
In acuto osserviamo all’Ecocardiografia una drastica riduzione dell’insufficienza mitralica, un miglioramento della sincronia meccanica e un aumento del dp/dt.
Nei giorni successivi all’impianto si verifica miglioramento dei parametri emogasanalitici ( Pa02 da 55 mmHg a 89 mmHg) con riduzione del versamento pleurico ed evidente miglioramento delle condizioni cliniche.

Discussione

E’ noto che i pazienti non responders nella pratica clinica sono quelli meno sottoposti a ulteriori procedure diagnostiche ed interventistiche con evidente sfavorevole impatto sulla prognosi.
D’altra parte numerosi studi hanno dimostrato che la scelta della posizione ottimale dell’elettrocatetere sx è fondamentale per una buona risposta alla CRT.
In pazienti selezionati non responders il posizionamento di uno o più elettrocateteri, se necessario anche con approccio chirurgico, laddove è possibile in zone più ritardate, può rappresentare la strategia di prima scelta e forse l’unica possibilità di recuperare una sincronia precedentemente mai ottenuta.

Scrivi un commento

Questo forum è moderato a priori: il tuo contributo apparirà solo dopo essere stato approvato da un amministratore del sito.

Commenti

    Non ci sono commenti all'articolo.