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Aritmologia in Campania

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Elettrostimolazione Cardiaca

La resincronizzazione cardiaca

Ruolo dell’ecocardiografia

La CRT è un’ opzione terapeutica efficace nei pazienti con scompenso cardiaco cronico associato a dissincronia della contrazione del ventricolo sinistro. Molti trials clinici randomizzati hanno considerato la durata del QRS come l’espressione diretta di questa dissincronia basando questa considerazione sul fatto che un qualsiasi ritardo della conduzione determina effetti negativi sulla efficacia della contrazione. La società scientifica internazionale ha indicato nelle linee-guida l’importanza della durata del QRS come principale elemento nella selezione dei pazienti da candidare alla CRT; nonostante ciò in letteratura è descritta una percentuale che varia tra il 30 ed il 40% di cosiddetti “non responders” ossia di pazienti che non traggono un reale beneficio dall’impianto di un dispositivo che preveda la stimolazione biventricolare.
In questo contesto quindi si inserisce il ruolo dell’ecocardiografia nella selezione dei pazienti da sottoporre ad impianto di CRT.
I numerosi indici ecografici proposti in letteratura sono basati sull’uso di tecniche convenzionali (M-mode, Doppler) e di tecniche avanzate (tissue Doppler imaging, strain, strain rate, tissue tracking). Una strategia è basata sulla ricerca e sulla quantificazione del ritardo della attivazione meccanica della parete laterale del ventricolo sinistro che parte dal presupposto che è la parete che in presenza di blocco di branca sinistra (BBS) si attiva per ultima e per questo rappresenta il sito ideale di impianto del catetere sinistro. Altra strategia è quella di quantificare il grado di dissincronia contrattile globale del ventricolo sinistro influenzata dalla propagazione dell’impulso elettrico in presenza di BBS che segue una direzione “frammentata” e non una ben definita, in special modo nella cardiopatia ischemica dove la parete ad avere il maggior ritardo sembra essere quella antero-settale piuttosto che quella laterale.
Nonostante i dati incoraggianti provenienti da studi monocentrici e di piccole dimensioni, i risultati dello studio PROSPECT, di ampie dimensioni e multicentrico sembrano dimostrare che l’ecocardiografia rappresenta un debole valore aggiunto se paragonata alla sola durata del QRS nella selezione dei pazienti da candidare alla CRT.
L’ecocardiografia può però essere utilizzata anche nella ricerca della vitalità che è condizione necessaria affinchè la stimolazione produca una resincronizzazione efficace. Uno dei limiti principali delle tecniche ecocardiografiche comunemente usate nella ricerca della dissincronia è la difficoltà a distinguere tra un movimento passivo ed uno attivo di una parete ventricolare. Lo strain e lo strain rate sono le uniche tecniche ecocardiografiche in grado di distinguere tra movimento attivo e passivo di una parete ventricolare. Comunque i dati in letteratura sul ruolo di queste tecniche nella CRT sono insufficienti e contraddittori tanto che la affidabilità e la utilità sono ancora da essere definite. Nei pazienti affetti da cardiopatia dilatativa post-ischemica, l’uso combinato del Tissue Doppler (valutazione della dissincronia) e della RMN (valutazione di eventuali cicatrici) può ridurre fino al 5% la percentuale dei pazienti “non responders”.
In alcuni pazienti, la assenza di contrattilità regionale può essere dovuta alla presenza di zone di “miocardio ibernato” che rappresenta una condizione reversibile. L’ecocardiografia può valutare e svelare la presenza di “miocardio ibernato” attraverso l’utilizzo dell’ecostress dobutamina a basso dosaggio: autori come Lim hanno infatti dimostrato l’importanza del rapporto tra presenza di tessuto vitale nel sito della stimolazione ventricolare sinistra e risposta efficace (reverse remodeling) dopo 6 mesi di CRT. Questi ed altri risultati suggeriscono un possibile ruolo nella ricerca di miocardio contrattile nella scelta dei pazienti da candidare a CRT.