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Aritmologia in Campania

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Elettrofisiologia Cardiaca

Ablazione della fibrillazione atriale

Risultati

L’ablazione della FA è solitamente eseguita in pazienti sintomatici con FA parossistica, refrattari ad almeno un farmaco antiaritmico. Tale pratica è supportata dai risultati di diversi studi prospettici e randomizzati che hanno confrontato l’efficacia della terapia antiaritmica farmacologica con quella dell’ablazione trans catetere dimostrando una chiara superiorità di quest’ultima (1-3).

Inoltre due meta-analisi (4,5) di studi, eseguiti principalmente in pazienti con FA parossistica, che hanno confrontato i farmaci antiaritmici con l’ablazione trans catetere, hanno confermato la superiorità dell’ablazione nel controllare il ritmo. Tuttavia gran parte di questi studi hanno arruolato pazienti già resistenti ai farmaci antiaritmici, ed il follow-up è relativamente breve (12 mesi). Esiste solo uno studio (2) che ha confrontato le due diverse opzioni terapeutiche come terapia di prima scelta con FA parossistica.

Tuttavia considerando le potenzialità dell’ablazione trans catetere nel controllare il ritmo in pazienti con FA parossistica, con minima o assente cardiopatia sottostante, e la relativa sicurezza della tecnica quando eseguita da operatori esperti, l’ablazione trans catetere può essere considerata come prima scelta terapeutica in pazienti selezionati (6,7).

Meno definito è il rapporto rischio-beneficio dell’ablazione trans catetere nei pazienti con FA persistente o persistente da lungo termine, con assente o minima cardiopatia sottostante. Sono spesso necessarie ripetute ed estensive procedure di ablazione, per cui è ragionevole consigliare l’ablazione solo ai pazienti refrattari alla terapia antiaritmica. Solo nei pazienti più giovani, data l’elevata possibilità di sviluppare effetti collaterali legati ai farmaci nel follow-up, l’ablazione può essere presa in considerazione tra le prime opzioni terapeutiche. Nei pazienti sintomatici, con FA parossistica e persistente, e rilevante cardiopatia organica, la terapia antiaritmica farmacologica è raccomandata prima di quella ablativa. Poiché in tali pazienti il controllo del ritmo con l’ablazione è più difficile da raggiungere, l’ablazione dovrebbe essere riservata solo a pazienti fortemente sintomatici. Occorre inoltre prendere in considerazione altri fattori come l’età del paziente, il tipo e severità di cardiopatia, il diametro dell’atrio sinistro, le co-morbidità, e la preferenza del paziente. Vi è evidenza che i pazienti con elevata comorbidità legata alla FA sono quelli che più beneficiano dall’ablazione trans catetere, per esempio nei pazienti con scompenso cardiaco l’ablazione determina un miglioramento della frazione di eiezione del ventricolo sinistro e della tolleranza all’esercizio (8,9). I benefici dell’ablazione transcatetere della FA non sono stati dimostrati nei pazienti asintomatici.

Complicanze. L’ablazione della FA, come tutte le terapie, può essere gravata da complicanze procedurali, anche gravi. Nel corso degli anni si è tuttavia assistito ad una diminuzione progressiva di tali complicanze, grazie al miglioramento delle tecniche di ablazione (10,11). In una recente meta-analisi (4) di studi eseguiti sulla terapia farmacologica ed ablativa della FA è emerso come il rischio di complicanze e di mortalità della terapia farmacologica antiaritmica sia circa 5 volte superiore rispetto a quello legato all’ablazione trans catetere.

Bibliografia
1) Krittayaphong R, Raungrattanaamporn O, Bhuripanyo K, et al. A randomized clinical trial of the efficacy of radiofrequency catheter ablation and amiodarone in the treatment of symptomatic atrial fibrillation. J Med
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2) Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO, et al. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrial fibrillation:a randomized trial. JAMA. 2005;293:2634–40.
3) Wilber DJ, Pappone C, Neuzil P, et al. Comparison of antiarrhythmic drug therapy and radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a randomized controlled trial. JAMA. 2010;303:333-40.
4) Calkins H, Reynolds MR, Spector P, et al. Treatment of atrial fibrillation with antiarrhythmic drugs or radiofrequency ablation: two systematic literature reviews and meta-analyses. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2:349–361.
5) Bonanno C, Paccanaro M, La Vecchia L, et al. Efficacy and safety of catheter ablation versus antiarrhythmic drugs for atrial fibrillation: a meta-analysis of randomized trials. J Cardiovasc Med 11:408–18.
6) European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;3:2369-429.
7) Wann LS, Curtis AB, January CT, et al. writing on behalf of the 2006 ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation Writing Committee. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (updating the 2006 guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011;123:104–23.
8) Hsu LF, Jais P, Sanders P, et al. Catheter ablation for atrial fibrillation in congestive heart failure. N Engl J Med 2004;351:2373–83.
_9) Khan MN, Jais P, Cummings J, et al. Pulmonary-vein isolation for atrial fibrillation in patients with heart failure. N Engl J Med 2008;359:1778–85.
10) Bertaglia E, Zoppo F, Tondo C, et al. Early complications of pulmonary vein catheter ablation for atrial fibrillation: A multicenter prospective registry on procedural safety. Heart Rhythm 2007;4:1265–71.
11) Cappato R, Calkins H, Chen SA, et al. Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation.Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010;3:32– 8.