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Prevenzione primaria della morte improvvisa nello sport - 11.11.2013

Cosa si intende per prevenzione primaria della morte improvvisa da sport (MI)

Sebbene un atleta possa andare incontro a morte naturale improvvisa, nel corso di una competizione o in allenamento, per insufficienza respiratoria acuta o ictus, nella stragrande maggioranza dei casi la causa dell’arresto cardiocircolatorio è costituita da una patologia cardiovascolare.
Il mezzo più efficace per prevenire la MI in ambito sportivo è pertanto l’accurata selezione dei candidati all’attività sportiva mediante lo screening di pre-partecipazione e l’applicazione rigorosa di protocolli validati per la concessione dell’idoneità nelle diverse condizioni di interesse cardiologico (prevenzione primaria).

Lo screening

Nell’ambito della prevenzione primaria della MI da sport, prevalentemente aritmica, quale sia la migliore strategia di screening nella popolazione generale senza cardiopatia evidente non è noto con precisione.
E’ acclarato che il valore di un’adeguata e dettagliata raccolta anmnestica e di un esame obbiettivo accurato e attento, sia di elevato significato nello screening cardiologico. L’inconfutabile e ormai incontrovertibile efficacia e validità della proposta del modello italiano ha identificato nell’ECG a 12 derivazioni il mezzo diagnostico cruciale, eseguito routinariamente e dotato di ottima sensibilità e specificità, con favorevole rapporto costo /efficacia.
A indiretta conferma della superiorità dell’ECG, studi condotti in ampie popolazioni di atleti suggeriscono che l’esecuzione di un Ecocardiogramma, in soggetti già valutati con ECG e considerati esenti da patologie cardiovascolari, quantunque utile in casi particolari, non migliora in modo apprezzabile l’efficacia dello screening.

Idoneità sportiva e aritmie

La concessione dell’idoneità sportiva agonistica nelle patologie aritmiche riguarda le seguenti situazioni:
a) aritmie sospette o dimostrate
b) cardiopatie predisponenti ad aritmie maligne
c) aritmie trattate con ablazione transcatetere, impianto di pacemaker o defibrillatore.

Nelle suddette condizioni il rischio da esse derivante condiziona la concessione o meno dell’idoneità agonistica. Un’aritmia può comportare modificazioni emodinamiche sfavorevoli per l’elevata o bassa frequenza cardiaca, può determinare un evento presincopale o sincopale fino all’arresto cardiaco, può essere slatentizzata dall’effetto sfavorevole dell’esercizio fisico sul substrato anatomico ed elettrofisiologico dell’aritmia stessa.
I criteri di idoneità possono variare in rapporto allo sport praticato, al suo impegno cardiocircolatorio e alla presenza del “rischio intrinseco” di alcune specifiche discipline (sport motoristici, paracadutismo, attività subacquee, ecc.).
Il giudizio, infine, non può non considerare il carico lavorativo dell’allenamento.

Alterazioni ECG

Lo scenario che più recentemente è stato aperto dal modello italiano dello screening pre-partecipativo, universalmente accettato, ha suddiviso le alterazioni ECGrafiche, che si possono riscontrare nell’atleta, in 2 grandi categorie: comuni e correlate all’allenamento, non comuni/rare e non correlate all’allenamento. Nelle prime vanno annoverate la bradicardia sinusale, le turbe minori della conduzione atrioventricolari, il BBD incompleto, la ripolarizzazione precoce benigna, gli alti voltaggi QRS isolati; tra le seconde l’inversione dell’onda T, l’onda Q patologica, il QT lungo e il QT corto, il pattern di Brugada, la ripolarizzazione precoce atipica.

Cause di MI da sport

Premesso che nell’atleta master (> 35 anni) la causa di gran lunga più frequente di MI in ambito sportivo è costituita dalle complicanze acute della malattia aterosclerotica coronarica, nella popolazione sportiva giovanile le cause prevalenti riguardano le cardiomiopatie eredo-familiari: cardiomiopatia ipertrofica (HCM), più frequente negli Stati Uniti d’America, cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro (ARVD), più frequente nei Paesi Europei.
Patologie meno frequentemente coinvolte sono le miocarditi, l’origine e il decorso anomalo delle coronarie, la Sindrome di Marfan, la Sindrome di WPW, il prolasso mitralico. In una piccola ma ben definita percentuale di casi all’esame autoptico non si evidenzia alcuna alterazione strutturale a carico dell’apparato cardiovascolare (morte improvvisa a cuore sano). Un’anomalia dei canali ionici è presente in almeno la metà di tali casi.

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