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Aritmologia in Campania

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Elettrostimolazione Cardiaca

Valutazione diagnostica e stratificazione non invasiva del rischio aritmico

Nuove analisi di fattori di rischio identificabili tramite monitoraggio Holter

Aree di futuro avanzamento nell’analisi del monitoraggio ECG Holter includono l’implementazione dei vari indici recentemente proposti per una migliore caratterizzazione della durata e della dispersione della ripolarizzazione ventricolare, l’individuazione dell’alternanza dell’onda T
(T wave alternans, TWA), l’identificazione di differenti quadri di insorgenza delle aritmie (ad es., sequenze corto-lungo-corto, dipendenza da tachicardia vs. bradicardia delle aritmie), il calcolo degli indici di turbolenza dei cicli cardiaci (heart rate turbulence [HRT] indexes) e la valutazione della durata e della morfologia dell’onda P e del complesso QRS, inclusi i potenziali tardivi (late potentials) e l’averaging dell’onda P (PWA).
D’altra parte, la registrazione di 3 derivazioni, particolarmente se gli elettrodi sono posizionati in modo da ottenere tre derivazioni pseudo-ortogonali, ha il vantaggio aggiuntivo di permettere analisi di averaging dei complessi P, QRS e T, dando la possibilita di ottenere analisi sofisticate tipo l’individuazione di potenziali tardivi del QRS (late potential signal averaging), il P wave averaging per l’identificazione di soggetti a rischio di fibrillazione atriale parossistica e la T wave alternans per identificare soggetti a rischio di aritmie ventricolari maligne. Infine, il vantaggio forse piu importante della registrazione di 3 derivazioni ortogonali
sta nella possibilita di ottenere, mediante un nuovo algoritmo messo recentemente a punto dal Dipartimento di Bioingegneria del Politecnico di Milano, il segnale respiratorio a partire dalle oscillazioni del loop vettorcardiografico tramite analisi delle componenti principali di una matrice inerziale (metodo di Holter-derived respiration, HDR). Il segnale respiratorio derivato cosi
ottenuto e risultato sovrapponibile a quello ottenuto direttamente tramite metodo spirometrico. E stato anche messo a punto un algoritmo per l’identificazione di episodi di apnea/ipopnea che dovrebbe permettere l’identificazione di questi fenomeni nelle registrazioni Holter di media durata durante le ore di sonno. L’applicabilita dell’analisi nelle ore di veglia e limitata
dal mancato controllo delle condizioni del soggetto, in particolare per quanto riguarda l’interferenza con il linguaggio. Viceversa, tale programma evidenzia e considera nel calcolo della HDR anche le variazioni di postura del soggetto (clinostatismo, decubito laterale, ortostatismo, step). Vecchi e nuovi marcatori derivati dal monitoraggio Holter potrebbero essere integrati per creare un nuovo test elettrofisiologico non invasivo per meglio caratterizzare le tre componenti del triangolo dei fattori di rischio che possono condurre a instabilita elettrica: il substrato elettrofisiologico, il sistema nervoso autonomo e il trigger per aritmie maligne ventricolari che provocano morte cardiaca improvvisa.

Progressi tecnologici nel monitoraggio ECG continuo a lungo termine
Dalla sua prima introduzione nel 1957, il monitoraggio Holter ha avuto una notevole evoluzione tecnologica, sia per l’acquisizione sia per l’analisi dei segnali ECG.
Negli ultimi due decenni, a partire dall’originale registratore Holter analogico su nastro magnetico, per passare poi ai registratori Holter a cassette magnetiche piu piccoli e affidabili, sono stati sviluppati i nuovi registratori Holter digitali basati su supporti di memoria a stato solido con elevata capacita di memoria. I primi registratori Holter digitali erano basati su memorie a stato solido di tipo RAM, temporanee e a bassa capacita, che richiedevano una marcatissima compressione
dei dati. Gli Holter digitali piu recenti, invece, sono basati su memorie a stato solido a elevate capacita e permanenti, sia mini hard-disk, sia flash card o multi-media card (MMC). I mini hard-disk, simili a quelli usati nei personal computer portatili, hanno una capacita di memoria molto alta (>100 MB), ma prevedono componenti meccaniche in movimento e quindi elevati consumi energetici. I piu recenti Holter digitali sono quindi basati sull’uso di carte di memoria compatte
permanenti, flash-card con PCMCIA standard o, piu recentemente, MMC, che sono convenienti, stabili, durature, a basso consumo e alta capacita di memoria (fino a 512 MB).
Viste le elevate necessita di memoria del monitoraggio Holter digitale, poiche una registrazione continua di 24 ore include circa 100.000 complessi QRST e richiede circa 20 MB di memoria per ciascun canale di dati ECG non compressi alla frequenza di campionamento di 128 Hz, la disponibilita di memorie ad alta capacita, convenienti e portatili ha favorito l’applicazione della tecnologia digitale al monitoraggio Holter. Memorie ad alta capacita permettono la registrazione di multipli canali (attualmente da 3 a 8 canali simultanei) ad alta frequenza di campionamento (fino a 1000 Hz), con minima compressione dei dati attraverso specifici algoritmi di compressione a bassa perdita (“loss-less” compression methods). I piu recenti registratori Holter digitali possono registrare da 3 a 8 derivazioni simultanee (permettendo la ricostruzione del segnale ECG standard a 12 canali) fino a 96 ore, con segnali ECG digitali ad alta qualita e ad alta frequenza di campionamento (da 128 a 1000 Hz). I nuovi registratori digitali hanno la capacita di registrare simultaneamente canali multipli (attualmente da 3 a 8 canali simultanei, da cui vengono computate le 12 derivazioni ECG standard). Vari sistemi Holter commerciali gia permettono l’acquisizione simultanea di 12 derivazioni ECG standard, sebbene il vantaggio della registrazione di 12 derivazioni al posto delle 3 derivazioni ECG Holter (classiche, o meglio ortogonali) non sia stato ancora chiaramente dimostrato, dal momento che le 12 derivazioni ECG convenzionali includono informazioni ridondanti per la diagnosi di aritmie, con la possibile esclusione della valutazione del segmento ST per l’identificazione di episodi di ischemia silente. Il vantaggio di registrare 12 anziche 3 canali durante monitoraggio Holter non e stato completamente stabilito, dal momento che il tracciato ECG convenzionale a 12 derivazioni contiene informazioni ridondanti, con la possibile esclusione del monitoraggio del tratto ST per ischemia.
Viceversa, le registrazioni a 3 canali, in particolare se gli elettrodi sono posizionati per ottenere derivazioni pseudo-ortogonali, hanno il vantaggio addizionale di poter effettuare anche analisi di QRS e P wave averaging.
Rispetto ai registratori Holter analogici a cassetta, gli attuali registratori digitali Holter hanno un segnale ECG di migliore qualita, con un piu favorevole rapporto segnale-rumore, e permettono un’accurata ricostruzione delle forme d’onda con minima perdita di informazioni.
Solo i registratori digitali hanno una qualita adeguata per analisi sofisticate, quali il signal averaging di complessi QRS o P o persino la T wave alternans. Come benefici addizionali, alcuni registratori Holter digitali possono essere programmati per l’identificazione automatica dello spike di stimolazione, migliorando l’accuratezza dell’analisi delle aritmie e di eventuali malfunzionamenti del pacemaker. Infine, alcuni recenti registratori Holter digitali sono programmabili a multiple frequenze di campionamento e permettono quindi specifiche analisi on-line per ottimizzare la qualità del segnale e dare immediati feedback al paziente.