Aritmologia in Campania

L’incontro tra la Psichiatria e la Medicina nasce dall’esigenza di ritrovare una visione olistica della Medicina che abbia al centro del proprio interesse l’uomo malato, con la sua storia e la sua sofferenza.
Per anni la sintomatologia funzionale ha dominato la scena degli ambulatori medici senza trovare una risposta soddisfacente: i pazienti venivano etichettati come “nevrotici” e spesso abbandonati al loro destino, senza comprendere l’effetto boomerang di tale comportamento. Lentamente si dà il via a nuove esperienze, la psichiatria entra negli ospedali, negli ambulatori dei medici di famiglia, si cominciano a elaborare nuove modalità di intervento fino a dar luogo a modelli operativi molto avanzati, come la Psichiatria di Consultazione e Collegamento o CLP (Consultation-Liaison Psychiatry) che ravvivano l’interesse per le scienze psichiatriche e psicologiche dando luogo a significative esperienze di integrazione.
Tutte esperienze positive che testimoniano come l’integrazione delle conoscenze mediche e psichiatriche determini, oltre che un arricchimento esperienziale reciproco, la possibilità di farsi carico del paziente nella sua interezza, come nel caso del paziente infartuato a cui non solo vanno curate le coronarie, ma vanno presi in esame tutti quegli aspetti, ad esempio la depressione nel post-infarto, che possono condizionare la gestione e l’evoluzione clinica della patologia stessa. Nella pratica clinica tutto ciò si traduce nell’esigenza di integrare le conoscenze verso un definitivo superamento della dicotomia mente-corpo attraverso un approccio clinico globale che focalizza la propria attenzione alla persona (medicina pazient centred).
Dal punto di vista clinico mentre risulta sempre più rara l’osservazione di crisi isteriche, è sempre più frequente dover fronteggiare situazioni complesse di comorbidità tra disturbi psichiatrici e patologie organiche. Ci si deve occupare sempre di più della salute residua, delle patologie croniche con cui l’uomo deve convivere ed alle quali deve adattarsi, patologie che oggi si riescono a contenere e gestire grazie a programmi terapeutici sempre più innovativi e tecnologicamente avanzati (si pensi ad esempio ai pazienti portatori di device).
Un dato certamente importante è che rispetto alla popolazione generale i soggetti affetti da patologie organiche, soprattutto se croniche ed invalidanti, presentano una maggiore prevalenza di disturbi psichici, stimata complessivamente intorno al 24.7%, con percentuali che nello specifico di alcune aree risultano ancora superiori, ad esempio se si considerano le patologie neurologiche (37.5%), cardiovascolari (34.6%) o neoplastiche (30.3%).
Particolare rilevanza assume pertanto tale discorso in cardiologia ove le problematiche psicologiche e psichiatriche risultano determinanti per la comprensione del paziente e per la gestione di qualsiasi intervento terapeutico.
Già nel 1628 Willian Harvey, celebre clinico, scriveva: “Qualsiasi sollecitazione della mente sperimentata come dolore o piacere, come attesa o paura, è causa di squilibrio psicosomatico, la cui influenza si estende al cuore”.
Tale intuizione ha trovato ampia conferma e oramai appare evidente l’esistenza di uno stretto legame tra stress eccessivo e reiterato e insorgenza di una malattia cardiovascolare come l’infarto, l’angina pectoris, l’ipertensione, l’aritmia e la morte improvvisa. L’obiettivo pertanto è quello di identificare e trattare nel paziente cardiopatico i disturbi mentali ed evidenziare la presenza di peculiari tratti di personalità o stili di adattamento che favoriscono la comparsa di reazioni psicologiche negative alla malattia, come nel caso di portatori di device che possono sviluppare disturbi d’ansia e depressivi a polarizzazione ipocondriaca.
Più in generale in cardiologia sintomi come palpitazioni, dolori toracici atipici da sforzo e non, dispnea (respiro corto), astenia, rappresentano molto spesso manifestazioni cliniche dell’ansia e della depressione; essi possono esprimere un malessere psicologico, ma essere anche espressione di una patologia organica che va riconosciuta. E’ stato calcolato che il 40-50% dei pazienti che vengono curati per disturbi organici presentano quadri ansiosi e depressivi non individuati e che il 10% di tutti i pazienti indirizzati a cliniche psichiatriche soffrono a loro volta di disturbi organici non diagnosticati.
Il cuore è, per eccellenza, l’organo depositario delle nostre emozioni: in termini fisiologici è stato dimostrato come esso sia il terminale di una complessa rete di funzioni legate all’attivazione emozionale di un soggetto. Si tratta di reazioni del tutto fisiologiche – legate al sistema ipotalamo-ipofisi-surrene - che consentono all’organismo di essere pronto a reagire in modo adeguato agli stimoli della vita quotidiana.
Naturalmente, quando lo stimolo è particolarmente intenso o troppo prolungato nel tempo, viene a crearsi una condizione di iperattivazione emozionale che a lungo andare conduce il soggetto nell’area di rischio psicosomatico (iperarousal psicofisico).
Risulta pertanto utile valutare attentamente la personalità del soggetto, le sue difficoltà, i suoi problemi, il suo ambiente lavorativo e sociale, il modo di reagire alla malattia fisica, e le abitudini di vita.
Abitudini al fumo, fattori psicosociali, alti livelli lipidici, il diabete, l’obesità addominale, l’ipertensione e la vita sedentaria sono tra i fattori maggiormente responsabili delle patologie cardiovascolari; a questi si aggiunge lo stress.
Infatti, se da un lato è stato rilevato un aumento statistico significativo di eventi stressanti nelle settimane e nei mesi precedenti un episodio ischemico cardiaco (perdite affettive, protratto sovraccarico lavorativo, perdite finanziarie, conflitti familiari…), dall’altro è oramai noto come particolari caratteristiche di personalità, di seguito elencate, rappresentano un vero e proprio fattore di rischio cardiovascolare:

• presenza di competitività in tutti i settori della vita
• aggressività spesso trattenuta o repressa
• presenza di tensione
• impazienza
• insofferenza e intolleranza
• necessità di esercitare un totale controllo sul proprio ambiente nelle varie situazioni
• elevato coinvolgimento nel proprio lavoro
• scarsa capacità di rilassarsi
• rabbia e attaccamento.

La presenza di queste caratteristiche di personalità, ad esempio nei soggetti portatori di device, rendono l’approccio al paziente cardiovascolare più difficile in quanto questi soggetti tendono a sviluppare più facilmente disturbi psichiatrici, ad assumere stili di vita disfunzionali e a non attenersi alle prescrizioni mediche.
Dal punto di vista psicopatologico è importante quindi riconoscere in modo precoce la presenza di una condizione di disagio psichico al fine di attuare specifiche strategie che evitano la strutturazione del disagio in patologie psichiche difficili da gestire.
In particolare occorre prestare attenzione allo sviluppo di quadri ansiosi o depressivi a polarizzazione ipocondriaca; in questi casi il paziente si sente vulnerabile, ha paura di star male, ogni piccolo sintomo diventa motivo di richiesta di intervento medico, tutta la sua vita tende ad essere polarizzata sui vissuti di malattia.
Anche quando lo si rassicura il paziente non si sente tranquillo, vuole sottoporti a nuovi controlli clinici e ad esami strumentali; la sua instabilità emotiva lo rende più vulnerabile, fragile, più esposto agli effetti negativi dello stress.
In molte circostanze può sottrarsi alle cure mediche, inizia a consultare più specialisti perché non si sente compreso o accettato, tende, paradossalmente, ad avere uno stile di vita disfunzionale (irritabilità, fumo di sigaretta ...).
Risulta pertanto importante nei portatori di devive richiedere una consulenza psicologica finalizzata allo studio e alla comprensione delle caratteristiche di personalità del paziente; in questo modo è possibile aiutare il paziente ad attuare strategie di coping positive che lo aiutano a meglio gestire le implicazioni psicologiche e psicopatologie che inevitabilmente si sviluppano nel corso di una malattia, soprattutto se cronica e se richiede un monitoraggio continuo.

Bibliografia

Pellegrino F, Psicosomatica in cardiologia, Mediserve, Milano-Firenze-Napoli, 2005
Pellegrino F, Disturbi Psichici e patologie fisiche, Mediserve, Milano-Firene-Napoli, 2008

Sono state recentemente pubblicate le Linee guida AIAC 2010 per la gestione ed il trattamento della fibrillazione atriale (FA) (1).
Esse costituiscono un aggiornamento delle linee guida AIAC 2006 per il trattamento della FA alla luce delle più recenti evidenze scientifiche.

Tra i vari aspetti tre mi sembrano di particolare interesse vi sono l’introduzione del dronedarone come farmaco antiaritmico, il ruolo crescente dell’ablazione come terapia curativa della FA, il nuovo score CHA₂DS₂ VASc per la stratificazione del rischio trombo embolico e la conseguente necessità della terapia anticoagulante.

Il dronedarone, pur riconoscendone la sua bassa efficacia (circa 35%) rispetto agli antiaritmici classici (flecainide, propafenone, sotalolo ed amiodarone) (40-70%), è ora considerato antiaritmico di prima scelta nei pazienti senza cardiopatia strutturale, nei pazienti con ipertensione arteriosa, ipertrofia ventricolare sinistra, cardiopatia ischemica e scompenso cardiaco in I/II classe funzionale NYHA.
Ciò grazie alla bassa incidenza di effetti collaterali anche se del tutto recentemente si sono ripetute varie segnalazioni di epatotossicità che in due casi, in Italia, hanno richiesto il trapianto epatico.
I brillanti risultati dell’ablazione trans catetere della FA hanno fatto sì che nelle nuove linee guida tale terapia abbia raggiunto una classe di raccomandazione I ed un livello di evidenza A per i pazienti con FA parossistica/persistente, senza cardiopatia o con cardiopatia lieve, sintomatica (con compromissione significativa della qualità di vita), refrattaria ad almeno un farmaco antiaritmico, quando la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile.

Infine per selezionare il paziente candidato alla profilassi tromboembolica mediante anticoagulanti orali è stato proposto lo score CHA₂DS₂ VASc che affianca il classico score CHADS₂. In particolare questo nuovo score riduce il numero di pazienti in cui l’indicazione alla terapia anticoagulante è dubbia. In base alla nuove linee guida pazienti con score CHA₂DS₂ VASc (C= scompenso cardiaco/FEVS < 40% = 1; H= ipertensione =1; A₂ = età >= 75 anni = 2; D = diabete mellito = 1; S₂ = ictus/TIA/tromboembolismo = 2; V = malattia vascolare: coronaropatia, pregresso infarto miocardico, arteriopatia periferica, placca aortica = 1; A = età 65-74 anni = 1; Sc = sesso femminile = 1) >= a 2 hanno indicazione assoluta alla terapia anticoagulante.

BIBLIOGRAFIA
1) Raviele A, Disertori M, Alboni P, et al.
Linee guida AIAC 2010 per la gestione ed il trattamento della fibrillazione atriale.
G Ital cardiol 2011;12(Suppl 1):7-69.