Sono TV con quadri clinici completamente diversi da quelli ischemici. Le TV idiopatiche raggruppano forme simili per incidenza in pz relativamente giovani, in cuori strutturalmente sani, con prognosi prevalentemente favorevole. In questo gruppo annoveriamo la TV del cono di efflusso destro e sinistro, le forme fascicolari e le TV originate dai seni di Valsalva. Le TV del cono di efflusso sono la maggioranza (circa il 60-80% di tutte le TV idiopatiche) prevalentemente originate dal ventricolo dx e raramente dal ventricolo sin. Esse hanno come substrato elettrofisiologico un’attività triggerata mediata dall’adenosina monofosto (cAMP) e dipendente da postpotenziali tardivi. Per tali motivi queste TV sono sensibili all’uso dell’adenosina che talora viene utilizzata in elettrofisiologia come test diagnostico. La morfologia di queste TV è caratterizzata da blocco di branca dx ed asse inferiore con diversi gradi di transizione da V1 a V3 a seconda dell’origine dal cono di efflusso dx oppure sin. (Figura 1)
I pazienti che presentano indicazione all’ablazione RF hanno alta probabilità di eliminare completamente il substrato aritmico (80%-100% di successo in acuto). Il pz va preparato in modo standard, eliminando farmaci AA e bb prima della procedura. Un singolo catetere può essere introdotto per la stimolazione atriale e ventricolare al fine di indurre anche pochi o singoli battiti ventricolari per la registrazione ecg (12 derivazioni) e per il mappaggio elettroanatomico. Se, anche dopo somministrazione di isoproterenolo, non si induce nessuna aritmia né singoli battiti prematuri, probabilmente la procedura va abbandonata per l’impossibilità di mappaggio. Un’alternativa al mappaggio può essere rappresentata dal pacemapping: la stimolazione ventricolare continua in siti di probabile originie della TV, tale da produrre morfologie ventricolari pressochè identiche, nelle 12 derivazioni ecg, a quelle della TV o delle PVC spontanee, identifica il sito per erogazione RF. (Figura 2)
Questa metodica è utile ma spesso non sufficiente nonché di lunga durata per l’identificazione del sito di origine delle TV in oggetto. Se sono presenti spontaneamente, oppure indotte, TV o battiti prematuri ventricolari, il bipolo distale del catetere ablatore può registrare una mappa di potenziale con più precoce attivazione dell’elettrogramma locale di 20-40 msec rispetto all’ecg di superficie. Anche questo sito viene utilizzato come metodo per erogare con successo RF durante ablazione. (Figura 3)
A questi sistemi di localizzazione dobbiamo aggiungere il mappaggio elettroanatomico che rappresenta il sistema più accurato e di dimostrata efficacia nel tempo per il trattamento delle TV idiopatiche. I sistemi utilizzati sono il sistema CARTO(Biosense-Webster) ed il sistema Nav-X(St.Jude Medical). Con questi sistemi, il sussesso dell’ablazione raggiunge il 90% ed oltre, soprattutto se combinato con le tecniche di elettrofisiologia standard precedentemente descritte. (Figura 4)
I cateteri utilizzati per l’ablazione delle TV idiopatiche possono essere cateteri standard, ma molto più efficace è l’uso di cateteri irrigati (Navistar. Thermocool…) che producono nel tessuto miocardico lesioni più profonde e durature. I sistemi di mappaggio elettroanatomico ci hanno permesso inoltre di individuare lacalizzazioni rare delle TV idiopatiche come le TV ad origine dai seni di Valsalva. In questa sede, rare forme di TV riconoscono un substrato focale, probabilmente generato da fibre di transizione (muscolare-elastiche). Queste TV hanno morfologia elettrocardiografica e caratteristiche cliniche non distinguibili dalle TV del cono di efflusso. In queste sedi, l’ablazione rappresenta un’opzione curativa radicale. In questa procedura molta attenzione va impiegata nell’evitare danni agli osti coronarici che proprio dai seni di Valsalva originano. (Figura 5)
