La terapia farmacologica della tachicardia ventricolare è largamente inefficace. Non vi è dubbio che in acuto la somministrazione endovenosa di verapamile sia efficace, ma per quanto riguarda la prevenzione degli episodi l’utilizzo dello stesso farmaco per via orale, anche a dosi elevate (fino a 320 mg/die), spesso risulta insoddisfacente. Il verapamil migliora i sintomi nei casi di tachicardia ventricolare con moderata compromissione emodinamica ma ha poca efficacia nei pazienti con forme mal tollerate. Ecco perché nei pazienti che si presentano con tachicardie ventricolari incessanti o recidivanti nonostante la terapia farmacologica, o con associata sincope o lipotimia, l’ablazione transcatetere mediante radiofrequenza rappresenta la scelta ideale.
Per la fisiopatologia della tachicardia ventricolare fascicolare vedi quanto precedentemente scritto.
Nel corso del tempo sono stati proposti diversi metodi per eseguire l’ablazione. Inizialmente è stata proposta una tecnica detta di pacemapping con la ricerca di una concordanza all’ecg a 12 derivazioni fra la tachicardia ventricolare e la morfologia indotta mediante pacing dal catetere usato nel ventricolo per il mappaggio. Un altro metodo consiste nel mappaggio di attivazione in cui si cerca un’attivazione ventricolare intracavitaria che preceda l’origine del complesso QRS sull’ecg di almeno 30 ms; tale zona corrisponde verosimilmente all’uscita del circuito. Ed ancora è possibile eseguire l’ablazione erogando radiofrequenza su potenziali ad alta frequenza presistolici del tessuto di Purkinje, di solito registrabili immediatamente prima del ventricologramma più precoce nella zona di interesse (Figura1). Per finire ci si può concentrare sull’identificazione di potenziali telediastolici, espressione di lenta conduzione del tessuto anomalo di Purkinje. In merito al significato di questi potenziali possiamo dire che i potenziali presistolici rappresentano l’attivazione del fascicolo posteriore sinistro di fibre di Purkinje adiacenti e sono parte del braccio retrogrado della tachicardia, mentre i potenziali diastolici rappresentano l’attivazione delle fibre di Purkinje anomale con lenta capacità di conduzione elettrica e che formano il braccio anterogrado del circuito di rientro. In ogni caso va ricordato che è opportuno erogare radiofrequenza nella zona più distale del setto interventricolare in cui si registra un potenziale telediastolico e questo per evitare di danneggiare il tratto comune della branca sinistra. Può accadere, infine, che la tachicardia ventricolare non sia inducibile allo studio elettrofisiologico endocavitario. In tale circostanza sarà possibile eseguire l’ablazione trans catetere o con la tecnica precedentemente descritta del pace-mapping o con l’applicazione di radiofrequenza in ritmo sinusale su potenziali telediastolici che si registrano in prossimità del segmento medio distale del fascicolo posteriore sinistro, e che rappresentano il tessuto anomalo di Purkinje a conduzione lenta.
La percentuale di successo a lungo termine e mediamente del 90% a fronte di scarse complicanze. Le complicanze più serie, molto rare, quali l’insufficienza mitralica da rottura di corda tendinea e l’insufficienza aortica, sono correlate all’approccio retrogrado trans aortico. Un approccio transettale, che consente di raggiungere facilmente la zona di interesse per l’ablazione, può essere utile per annullare i rischi dell’approccio trans aortico.
Inoltre oggi è possibile utilizzare sistemi di mappaggio elettroanatomico tridimensionali in grado di facilitare il mappaggio intracavitario. Con questi sistemi è estramemente più semplice visualizzare la posizione del proprio catetere di ablazione e correlarla con una posizione prossimale o distale del sistema di conduzione (Figura2). È inoltre evidente come il sistema permetta tridimidensionalmente l’identificazione del fascicolo interessato nel circuito. Infatti è possibile appurare come via sia corrispondenza fra la sede postero inferiore o infero apicale del fascicolo posteriore a seconda della deviazione assiale superiore sinistra o destra e come sia chiaro l’interessamento del fascicolo anteriore in caso di asse deviato a destra ed in basso.
