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Aritmologia in Campania

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Elettrostimolazione Cardiaca

Indicazioni all’impianto permanente di dispositivi aventi funzione pace-maker

Indicazioni alla terapia di resincronizzazione cardiaca

La Terapia di resincronizzazione cardiaca è indirizzata alle seguenti categorie di pazienti:

Classe I

Pazienti con

  • Ritmo sinusale
  • LVEF ≤ 35%,
  • sintomatici (NYHA III o IV ambulatoriale) nonostante una terapia medica ottimale
  • dissincronia ventricolare (definita dalla durata del QRS >120 ms)

(livello evidenza A)

Classe II

  • Pazienti con
  • Fibrillazione atriale
  • LVEF ≤ 35%,
  • sintomatici (NYHA III o IV ambulatoriale) nonostante una terapia medica ottimale
  • dissincronia ventricolare (definita dalla durata del QRS >120 ms) (livello evidenza B)
  • Ritmo sinusale
  • LVEF ≤ 35%,
  • sintomatici (NYHA III o IV ambulatoriale) nonostante una terapia medica ottimale
  • durata QRS ≤ 120 ms ma evidenza di dissincronia ventricolare accertata con metodica ECO (livello evidenza B-C)
  • Ritmo sinusale
  • LVEF ≤ 35%
  • Moderatamente sintomatici (NYHA II) nonostante una terapia medica ottimale dissincronia ventricolare (definita dalla durata del QRS >120 ms)

(Soprattutto quando vi sia indicazioni alla stimolazione ventricolare e/o ad ICD profilattico)

(livello evidenza B)

Classe II

Pazienti con

  • Stimolazione ventricolare destra cronica
  • LVEF ≤ 35%,
  • sintomatici (NYHA III-IV) nonostante una terapia medica ottimale
  • dissincronia ventricolare

(livello evidenza C)

Indicazione alla CRT

La CRT (Cardiac Resyncrhonization Therapy) o Terapia di Resincronizzazione Cardiaca rappresenta in casi selezionati una valida opportunità di trattamento dello scompenso cardiaco. Gli effetti clinici a lungo termine di tale terapia sono stati valutati in un considerevole numero di trials multicentrici randomizzati che hanno tutti confermato una significativa riduzione dei sintomi ed un aumento nella capacità di esercizio. Nel COMPANION la CRT con o senza la aggiunta di un defibrillatore ha ridotto la mortalità per tutte le cause e le reospedalizzazioni per scompenso cardiaco; nel CARE-HF la CRT-P ha ridotto le ospedalizzazioni per scompenso cardiaco del 52% e le ospedalizzazioni per eventi cardiovascolari maggiori del 39%. CARE-HF e COMPANION hanno valutato gli effetti della CRT sull’endpoint combinato della mortalità e della morbilità. Nel COMPANION la CRT-D e la CRT-P sono state associate ad una significativa riduzione della mortalità per tutte le cause (rispettivamente con una riduzione del rischio relativo del 36% e del 24%) e nel CARE-HF è stata osservata una riduzione del rischio di morte del 36% in un periodo di follow-up di 29 mesi. Nel trial CARE-HF è stato dimostrato come il volume telesistolico si sia ridotto del 18% a 3 mesi e del 26% dopo 18 mesi di follow-up; allo stesso modo vi è stato un incremento della F.E. del 3.7% a 3 e del 6.9% a 18 mesi. L’effetto era più significativo nei pazienti con cardiopatia non ischemica che in quelli con cardiopatia ischemica. Il COMPANION ha arruolato 217 pazienti in classe NYHA IV. Ai pazienti era richiesto avere avuto ricoveri ospedalieri non programmati per scompenso cardiaco durante l’ultimo mese e dimessi in IV classe NYHA e con un’aspettativa di vita superiore ai 6 mesi. L’analisi dei dati ha dimostrato come la mortalità per tutte le cause e le ospedalizzazioni per tutte le cause erano significativamente migliorate entrambe con la CRT-P che con la CRT-D se comparate con la terapia medica ottimale. Si è registrato inoltre un significativo miglioramento funzionale. Questi dati supportano l’idea che vi sia pure un miglioramento della morbidità (non della mortalità) dei pazienti in IV Classe NYHA.
Il problema del ruolo giocato dalla CRT in quella fetta di pazienti in Classe NYHA I-II è stato affrontato da 3 trials clinici: MIRACLE ICD II, REVERSE e MADIT-CRT. In particolare quest’ ultimo è quello che ha arruolato il maggior numero di pazienti (1820). Si tratta di un trial randomizzato dove il 15% dei pazienti apparteneva alla I Classe NYHA con eziologia ischemica ed il restante 85% apparteneva alla II Classe NYHA con eziologia ischemica e non; entrambi i gruppi erano in ritmo sinusale, avevano una LVEF ≤ 30% ed una durata del QRS ≥ 130 msec. 731 pazienti sono stati sottoposti ad impianto di ICD e 1089 sono stati sottoposti ad impianto di CRT-D. L’end-point primario era quello della morte per ogni causa ed eventi avversi correlati a scompenso cardiaco non fatale. Dopo un follow-up medio di 2.4 anni il rischio relativo per la morte per ogni causa è stato ridotto del 34% nel gruppo trattato con CRT-D. Nel MADIT-CRT i dati hanno rivelato sostanziali differenze nei risultati in relazione alla presenza o assenza di BBS. Inoltre è sicuramente degno di nota il fatto che i maggiori benefici erano raggiunti da quei pazienti che avevano un ritardo ≥ 150 msec.
Il problema poi della CRT nei pazienti con fibrillazione atriale permanente rimane tuttora di non facile interpretazione in quanto tutti i grandi studi randomizzati hanno arruolato pazienti in ritmo sinusale; ma considerando che ⅕ dei pazienti che in Europa sono sottoposti ad impianto di CRT sono affetti da fibrillazione atriale permanente e che la prevalenza della F.A. nello scompenso cardiaco va da un 5% in I Classe NYHA ad un 25-50% in III-IV Classe NYHA, si capisce come sia auspicabile studiare il problema attraverso grossi trials clinici randomizzati.
Le linee guida sull’argomento finora sono state promulgate sulla base di registri prospettici o piccoli studi osservazionali in cui la maggior parte dei pazienti arruolati erano sottoposti ad ablazione del nodo AV con miglioramenti nella funzione sistolica ventricolare sinistra e nella capacità di esercizio comparabili a quelli raggiunti nei pazienti in ritmo sinusale; le evidenze suggerivano inoltre che i benefici sulla sopravvivenza erano sovrapponibili ai pazienti in ritmo sinusale quando l’ ablazione del nodo AV era fatta subito dopo l’impianto della CRT.