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Aritmologia in Campania

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Casi clinici ed elettrocardiografici

Casi Clinici

Infezione sistemica di un paziente portatore di ICD biventricolare e bassa frazione di eiezione: importanza di un approccio epicardico

G. Shopova, G. Donnici , P. Chiariello, F. Solimene, N. Marrazzo Clinica Montevergine - Mercogliano (AV)

Introduzione

L’infezione dei sistemi di elettrostimolazione cardiaca (CDI - Cardiac Device Infection) rappresenta una complicanza particolarmente temibile della terapia elettrica, e può avere esiti nefasti se non opportunamente e tempestivamente trattata. La letteratura riporta un’incidenza delle CDI compresa tra lo 0.13% ed il 19.9%, nei pacemakers permanenenti (PPM), e tra lo 0.0% allo 0.08% nei defibrillatori cardiaci (ICD) 1. L’incidenza di CDI al primo impianto è inferiore allo 0.5% e quella nelle sostituzioni o upgrade varia dal 2% al 7%. Tale differenza sembra essere in parte spiegata dal fatto che quasi il 50% delle colture del tessuto incapsulante il dispositivo di pazienti non infetti, eseguite in fase di sostituzione o di upgrade, risultano positive a batteri responsabili di CDI 2.
Negli ultimi anni, a causa dell’ampliamento delle indicazioni all’impianto, la popolazione affetta da CDI sembra destinata a crescere. Per tale motivo, un’ampia condivisione delle metodiche cliniche adottate per affrontare le CDI è quanto mai necessaria e auspicabile.

Caso clinico

Una donna di 50 anni, affetta da BAV completo trattato con PM bicamerale VDD prepettorale sinistro, sviluppa progressivamente una cardiopatia dilatativa. A distanza di otto anni dall’ impianto del PM, a causa di ricorrenti ricoveri ospedalieri per scompenso cardiaco congestizio nonostante terapia medica massimale ottimizzata, con rilievo di disfunzione sistolica severa del ventricolo sinistro ( FE 25 %) in assenza di stenosi coronariche angiograficamente significative, viene candidata ad una terapia di risincronizzazione cardiaca e perciò sottoposta ad upgrade del PM bicamerale in defibrillatore automatico biventricolare, con immediato beneficio clinico. Tuttavia dopo circa venti mesi dalla procedura, la paziente incomincia a presentare episodi febbrili, all’ inizio sottovalutati. Dopo altri tre mesi la paziente viene ricoverata per febbre intermittente con brividi scuotenti e viene sottoposta ad esame ecocardiografico trans esofageo che mostra vegetazioni lungo gli elettrocateteri nelle sezioni destre, di cui la più grande presenta un diametro di 20 mm circa. Viene posta una diagnosi di endocardite infettiva del Dispositivo intracardiaco ed iniziata terapia antibiotica con amoxicillina-acido clavulanico e levofloxacina che ottiene rapidamente l’ apiressia. La paziente viene quindi inviata presso il nostro centro per essere sottoposta all’ estrazione completa del device. All’ ingresso presso la nostra struttura la paziente è apiretica ed in accettabile compenso emodinamico. Non sono presenti segni di infezione della tasca del generatore. La conta leucocitaria è di 18000/mcL con una percentuale di neutrofili dell’ 85 %. La PCR è di 21 mg/L, la Ves 80 secondi. L’ ecocardiogramma trans toracico è significativo per una disfunzione sistolica severa del ventricolo sinistro ( FE 30 %). L’ ecocardiogramma trans esofageo mostra vegetazioni multiple sessili e mobili lungo il decorso atriale destro degli elettrocateteri. Le valvole cardiache appaiono risparmiate. A causa della terapia antibiotica, gli esami emocolturali danno esito negativo. La paziente viene sottoposta all ‘ intervento di estrazione potenziata con sistema Laser dei quattro elettrocateteri di defibrillazione e stimolazione definitiva senza complicanze. A causa di un BAV completo senza ritmo sostitutivo le viene applicato un elettrocatetere per stimolazione temporanea in apice del ventricolo destro per via trans venosa femorale destra. Viene proseguita una terapia antibiotica parenterale con cefazolina e gentamicina. Nei giorni successivi la paziente rimane apiretica e la conta leucocitaria si normalizza. Tuttavia, a distanza di una settimana, persistono due piccole vegetazioni sulla valvola tricuspide e sulla valvola di Eustachio,la comparsa di scompenso cardiaco e la dipendenza dal PM della paziente non consentono di temporaggiare ulteriormente. La paziente viene perciò sottoposta a reimpianto di defibrillatore automatico biventricolare epicardico mediante sternotomia mediana. Non potendo ubicare l’ICD in una tasca controlaterale, per difficoltà a tunnellizzarvi il catetere di stimolazione del ventricolo sinistro, si è optato per alloggiare il nuovo device in una tasca pettorale sinistra non più sottocutanea ma sottomuscolare. Il decorso postoperatorio è stato privo di complicanze significative. Dopo un ciclo di riabilitazione cardiopolmonare di un mese la paziente è stata dimessa al proprio domicilio. Le vegetazioni sulla valvola tricuspide, ancora persistenti ad un mese dalla procedura, sono scomparse ad un ulteriore controllo ecocardiografico transosofageo a 2 mesi. Ad un follow up di 12 mesi la paziente è rimasta apiretica ed in buon compenso emodinamico. I controlli telemetrici di routine del device a 1, 3, 6 e 12 mesi hanno mostrato normali parametri di pacing e sensing del dispositivo.

Figura 1
Figura 1

Figura 1
Scansione ecocardiografica transesofagea a livello delle sezioni cardiache destre che documenta la presenza di vegetazione (freccia rossa) endocavitaria adesa ad un elettrocatetere.

Figura 2
Figura 2

Figura 2
Proiezione anteroposteriore dell’ICD impiantato con approccio epicardico
RA = elettrodi di stimolazione striale (in auricola), RV = elettrodi di stimolazione del ventricolo destro (in apice), LV = elettrodi di stimolazione del ventricolo sinistro (in posizione laterale), PE = patch epicardicio di defibrillazione

Discussione

L’infezione dei sistemi di elettro stimolazione cardiaca è una complicazione molto seria che può seguire sia un nuovo impianto che, con maggiore probabilità, una sostituzione.
Il tempestivo espianto del sistema di elettrostimolazione, seppur non privo di rischi1,2, sembra essere l’approccio che garantisce la maggiore probabilità di successo3,5.
Nel caso qui trattato, dopo aver constatato la persistenza di vegetazioni a 15 giorni dall’estrazione del sistema e non volendo rischiare un peggioramento del quadro clinico di scompenso del paziente, o un sempre presente rischio di infezione legato al pacemaker temporaneo 4,si è optato per un nuovo impianto di ICD epicardio.
Con tale approccio, inoltre, si aveva una ragionevole certezza di individuare un buon sito di stimolazione del ventricolo sinistro, contrariamente a quanto ci si potrebbe aspettare da un approccio transvenoso.(occlusione della vena target post estrazione)
Ulteriori monitoraggi ecografici e/o emoculturali sono necessari per confermare l’assenza di infezioni ad un anno dalla procedura.
La persisteza di vegetazioni asettiche al controllo ecografico transesofageo ad un mese, cosi come l’assenza di sintomi di infezione locale o sistemica a distanza di 12 mesi dalla procedura, avvalorava la bontà dell’approccio terapeutico adottato.

1) Quale approccio alternativo avreste utilizzato?
2) Quale rischio abbiamo di reinfezione avendo utilizzato la stessa tasca del primo impianto anche se sottomuscolare?
3) Vi è capitato un caso simile e come lo avete affrontato?

Bibliografia

1) Muhammad R. Sohail, Daniel Z. Uslan, Akbar H. Khan, Paul A. Friedman, David L. Hayes, Walter R. Wilson, James M. Steckelberg, Sarah Stoner, Larry M. Baddour, Management and Outcome of Permanent Pacemaker and Implantable Cardioverter-Defibrillator Infections, Journal of the American College of Cardiology, Vol. 49, No. 18, 2007
2) Bruce L. Wilkoff, How to treat and identify device infections, Heart Rhythm, Vol 4, No 11, November 2007
3) Molina JE, Undertreatment and Overtreatment of Patients With Infected Antiarrhythmic Implantable Devices, Ann Thorac Surg 1997;63:504–9
4) Klug et al Pacing and ICD System Infections Risk Factors Related to Infections of Implanted Pacemakers and Cardioverter-Defibrillators Results of a Large Prospective Study, Circulation September 18, 2007
5) Love CJ, Wilkoff BL, Byrd CL, et al. Recommendations for extraction of chronically implanted transvenous pacing and defibrillator leads: indications, facilities, training. North American Society of Pacing and Electrophysiology Lead Extraction Conference Faculty. Pacing Clin Electrophysiol 2000;23:544 –51.

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