L’analisi di episodi ischemici transitori durante monitoraggio Holter, identificati come sottoslivellamento dell’intervallo ST dalla linea isoelettrica, e considerata un fattore predittivo indipendente di mortalita in pazienti con angina stabile. L’effettiva rilevanza clinica di episodi di ischemia miocardica silente transitoria durante monitoraggio Holter in pazienti post-infarto e invece piu controversa. In ogni caso, l’individuazione di episodi ischemici e la loro relazione con l’incremento della frequenza cardiaca puo essere utile in combinazione con altri fattori di rischio per meglio caratterizzare il substrato miocardico e per verificare l’efficacia di interventi terapeutici. La principale indicazione del monitoraggio Holter nell’ischemia e comunque in pazienti con sospetta angina variante o in pazienti con dolore toracico che non possono essere sottoposti al test ergometrico.
Analisi della variabilità della frequenza cardiaca (HRV)
La fluttuazione della frequenza cardiaca in associazione alle fasi respiratorie e stata da tempo riconosciuta come un segno di buon funzionamento del sistema cardiorespiratorio. Recentemente, numerosi studi clinici e sperimentali hanno dimostrato che tali fluttuazioni sono primariamente mediate dal sistema nervoso autonomo.
Pertanto, la HRV e diventata un nuovo indice quantitativo per valutare l’attività simpato-vagale a livello cardiaco. La rilevanza clinica della HRV e stata originariamente dimostrata nel 1987, quando una bassa HRV (misurata come ridotta deviazione standard degli intervalli RR nelle 24 ore, SDRR <50 msec) e risultata essere un fattore predittivo indipendente di mortalità dopo infarto miocardico. Una bassa HRV puo essere correlata a una ridotta attivita vagale o a un’aumentata attivita simpatica, che puo favorire l’insorgenza di aritmie cardiache maligne. E stato poi dimostrato che una bassa HRV e un fattore di rischio per mortalita cardiaca e morte cardiaca improvvisa in varie condizioni, oltre che dopo infarto miocardico. Una bassa HRV e spesso associata a una funzione cardiaca depressa, dovuta a scompenso cardiaco o a rimodellamento ventricolare.
Gli indici di HRV possono inoltre valutare l’effetto di differenti terapie cardiache che agiscono sul bilancio autonomico o sulla funzione cardiaca. Farmaci come b-bloccanti o ACE-inibitori possono favorevolmente modificare il bilancio autonomico modificando i parametri di HRV. Infine, una bassa HRV e un rilevante e sensibile indice di disautonomia neurogena in condizioni non cardiache, come ad esempio il diabete mellito.
Numerosi sistemi Holter computerizzati hanno programmi dedicati per l’analisi automatica di vari indici di HRV, sia a breve sia a lungo termine, nel dominio sia del tempo sia della frequenza ( time-domain e frequencydomain ).
Pertanto, i principali parametri di HRV sono oggi disponibili nella pratica clinica per la stratificazione del rischio di pazienti cardiaci. Nonostante cio, l’applicazione routinaria nella valutazione clinica dei singoli pazienti rimane limitata e controversa.
Dinamicità della ripolarizzazione ventricolare Il prolungamento della ripolarizzazione ventricolare, sia congenito sia acquisito, insieme ad anomalie morfologiche e aumentata dispersione dell’intervallo QT, eassociato ad aumento del rischio di aritmie ventricolari complesse. La durata dell’intervallo QT e modulata da molteplici fattori, come la frequenza cardiaca, i ritmi circadiani e l’attivita del sistema nervoso autonomo, che non possono essere valutati da un breve tracciato ECG basale. I pazienti con un abnorme profilo circadiano della durata dell’intervallo QT potrebbero avere un aumento dell’incidenza di aritmie ventricolari in varie condizioni cardiache, in particolare nel post-infarto e nello scompenso cardiaco. Inoltre, la durata dell’intervallo QT e la sua dipendenza dalla frequenza cardiaca possono essere tipicamente alterate in condizioni di prolungamento della ripolarizzazione ventricolare sia congenito (come la sindrome del QT lungo familiare) sia acquisito (secondario all’assunzione di farmaci cardiaci, in particolare antiaritmici, e alcuni farmaci non cardiaci, quali antibiotici, antidepressivi e antistaminici). Alcuni programmi dedicati, recentemente implementati su sistemi Holter computerizzati, possono gia ora analizzare le variazioni circadiane della durata dell’intervallo QT e la sua dipendenza dalla frequenza cardiaca. La dinamicita dell’intervallo QT puo essere pertanto considerata un nuovo indice clinico utile per identificare un’aumentata propensione alle aritmie ventricolari e in particolare per valutare l’effetto di terapie antiaritmiche e identificare un marcato prolungamento dell’intervallo QT potenzialmente favorente un effetto proaritmico.
