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Aritmologia in Campania

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Elettrostimolazione Cardiaca

Sincope neuromediata

Fisiopatologia della sincope neuromediata

I meccanismi fisiopatologici che sono responsabili della sincope vasovagale sono solo parzialmente conosciuti. Probabilmente la patogenesi non è la stessa nei singoli pazienti, ma vi possono essere implicati vari meccanismi . Studi sperimentali e clinici suggeriscono che il principale fattore che porta all’ipotensione e alla sincope è l’interruzione brusca del tono alfa simpatico con vasodilatazione periferica (arteriolare e venulare) marcata ed improvvisa. L’ipertono vagale con conseguente bradicardia e asistolia è, invece, un fenomeno incostante e quasi sempre secondario.

Nei soggetti giovani sani, con un flusso cerebrale medio di di 50-60 ml/100 g di tessuto cerebrale per minuto, pari a circa il 12-15% della gittata cardiaca a riposo, la richiesta minima di ossigeno necessaria per mantenere la coscienza (circa 3,0-3,5 ml O2/100 g/min.) può essere agevolmente soddisfatta, mentre nei soggetti più anziani o nei pazienti con sottostante patologia cardiaca la possibilità di avere un sicuro approvvigionamento minimo di O2 può risultare meno garantita. Poiché la pressione di perfusione cerebrale dipende strettamente dalla pressione arteriosa sistemica, ogni fattore che diminuisce la gittata cardiaca o le resistenze vascolari periferiche determina un calo della pressione arteriosa sistemica e della pressione di perfusione cerebrale. La gittata cardiaca in condizioni fisiologiche risulta prevalentemente determinata dal ritorno venoso, cosicchè sia un eccessivo ristagno di sangue nelle parti periferiche del corpo sia una diminuzione del volume circolante possono creare situazioni che predispongono alla sincope. La gittata cardiaca può essere anche compromessa da bradiaritmie, tachiaritmie e cardiopatie valvolari. Anche una riduzione delle resistenze vascolari periferiche che comporti un’eccessiva e diffusa vasodilatazione può giocare un ruolo critico nel decremento della pressione arteriosa, la principale causa delle sincopi riflesse. Condizioni in cui le resistenze vascolari periferiche vengono ridotte sono rappresentate dagli stress termici (Figura 1), dalla brusca assunzione della stazione eretta (Figura 2), dalle neuropatie disautonomiche, dall’impiego di farmaci vasoattivi. (Figura 3)

L’improvvisa cessazione del flusso cerebrale per 6-8 secondi è in grado di provocare una completa perdita di coscienza. L’esperienza del tilt test ha evidenziato che un calo della pressione arteriosa sistolica di 60 mmHg è associato a sincope ed è stato calcolato che un calo dell’apporto di cerebrale di ossigeno di appena il 20% è sufficiente a provocare perdita di coscienza. Pertanto, qualunque sia il meccanismo specifico, è sempre una transitoria ipoperfusione cerebrale globale il principale fattore che porta alla sincope. Inoltre è l’ipoperfusione cerebrale che differenzia la sincope dalle altre forme di perdita di conoscenza non sincopali. (Tabella 1 e 2).

Il rischio di insufficienza di tali meccanismi è più elevato nei soggetti anziani e nei malati. L’invecchiamento, da solo, causa una diminuzione del flusso cerebrale. Per esempio, l’ipertensione causa uno spostamento dell’autoregolazione verso pressioni più elevate e il diabete altera la risposta dei chemiocettori del letto cerebrovascolare.
In alcune forme vi può essere una fase prodromica durante la quale vari sintomi (scotomi, nausea, sudorazione, debolezza, turbe della visione) offrono un avvertimento dell’incombente perdita di coscienza, ma spesso la sincope si manifesta senza alcun segnale prodromico. Gli episodi tipici, di solito, non durano più di 20 secondi; raramente la durata della sincope può essere più prolungata, fino a qualche minuto. La fase di recupero dalla sincope è generalmente accompagnata dalla quasi immediata ripresa di un comportamento e un orientamento adeguati. Sebbene ritenuta non comune, un’amnesia retrograda può essere più frequente di quanto si ritenesse in passato, soprattutto negli individui più anziani. Qualche volta la fase di recupero è caratterizzata da astenia.