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Aritmologia in Campania

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Elettrostimolazione Cardiaca

Sincope neuromediata

Diagnosi

Strategia di valutazione.

Il punto di partenza per la valutazione della sincope è rappresentato da un’attenta anamnesi e dall’esame obiettivo, comprendente la misurazione della pressione in clinostatismo e ortostatismo e nell’ECG standard. Durante la valutazione iniziale (Figura 1) ci si devono porre tre domande fondamentali:
1. La perdita di coscienza è dovuta a una sincope o no? Differenziare la sincope la sincope vera dalle altre condizioni non sincopali associate a perdita di conoscenza reale o apparente è generalmente il primo problema diagnostico e determina la successiva strategia di valutazione.

2. Vi sono all’anamnesi importanti aspetti clinici che suggeriscono la diagnosi? Un’attenta anamnesi è fondamentale e da sola spesso è in grado di formulare o far sospettare la diagnosi. (Tabella 1)

3. Vi è presenza o assenza di cardiopatia? L’assenza di cardiopatia sospetta o certa esclude in genere una causa cardiaca di sincope. Al contrario, la presenza di cardiopatia alla valutazione iniziale e un forte predittore di causa cardiaca della sincope e virtualmente include tutte le sincopi cardiache, ma la sua specificità è bassa, dato che circa la metà dei pazienti con cardiopatia ha una causa non cardiaca della sincope.

La valutazione iniziale può portare a una diagnosi certa o a nessuna diagnosi (sincope inspiegata). (Tabella 2)

Diagnosi certa
La valutazione iniziale può portare a una diagnosi certa sulla base di sintomi, segni o dati elettrocardiografici. I risultati della valutazione iniziale sono diagnostici delle cause di sincope nei seguenti casi:

  • La sincope vasovagale classica è diagnosticata se eventi precipitanti come paura, intenso dolore, forte emozione o prolungato ortostatismo sono associati ai tipici sintomi prodromici.
  • La sincope situazionale è diagnosticata se essa si verifica durante o immediatamente dopo la minzione, la defecazione, la tosse o la deglutizione.
  • La sincope ortostatica è diagnosticata quando c’è documentazione di ipotensione ortostatica associata a presincope o sincope.
  • La sincope da ischemia miocardica è diagnosticata quando sono presenti sintomi associati a segni ecgrafici di ischemia acuta con o senza infarto del miocardio.
  • La sincope aritmica è diagnosticata mediante l’ECG nei casi di bradicardie, blocchi o aritmie ipercinetiche.

Diagnosi sospetta
Molto frequentemente la valutazione iniziale porta a sospettare la diagnosi quando sono presenti una o più caratteristiche riportate nelle (Tabella 3, 4 e 5). Il problema più importante per questi pazienti è la presenza di una cardiopatia strutturale o di anomalie elettrocardiografiche. In questi pazienti è raccomandata la valutazione cardiaca comprensiva di ecocardiogramma, test da sforzo, studio elettrofisiologico e monitoraggio elettrocardiografico prolungato, incluso l’impianto di loop recorder. Se la valutazione cardiaca non dimostra patologie sottostanti, come causa di sincope, la valutazione delle sincopi neuro mediate è consigliabile nei pazienti con sincopi gravi o ricorrenti. I test per le sincopi neuro mediate consistono nel tilt test, nel massaggio del seno carotideo e nel monitoraggio elettrocardiografico prolungato, incluso l’impianto di loop recorder.La maggioranza dei pazienti con sincopi rare o singole, probabilmente, ha sincope neuro mediata e non necessita di eseguire test specifici. Se la diagnosi è confermata mediante uno specifico test il trattamento può essere iniziato. Se la diagnosi non è confermata i pazienti vengono considerati affetti da sincope inspiegata e riesaminati.

Diagnosi inspiegata
La causa della sincope può rimanere inspiegata dopo la valutazione iniziale. La strategia diagnostica varierà in base alla severità e alla frequenza degli episodi. (Tabella 2). Nei pazienti con sincope inspiegata la diagnosi più probabile è neuro mediata e vanno eseguiti i test specifici. La maggioranza dei pazienti con sincopi rare o singole probabilmente ha sincope neuro mediata e non necessita di eseguire test specifici.
Il riesame del percorso diagnostico va effettuato quando la valutazione iniziale è stata completata e non è stata evidenziata alcuna causa di sincope. Il riesame può consistere nell’ottenere dettagli sull’anamnesi e nel riesaminare i pazienti, cosi come nel riconsiderare il percorso diagnostico. Una considerazione aggiuntiva riguarda la possibilità di una malattia psichiatrica: la valutazione psichiatrica è raccomanda nei pazienti con sincopi ricorrenti che hanno altri multipli disordini somatici e la valutazione iniziale evidenzia stress, ansia o altri disordini psichici.