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Aritmologia in Campania

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Elettrostimolazione Cardiaca

Estrazione degli elettrocateteri: indicazioni tecniche – Risultati – Complicanze

Contesto epidemiologico

Con il rapido incremento, cui si è assistito negli ultimi anni, dell’utilizzo di dispositivi per il controllo del ritmo cardiaco - pacemakers (permanent pace makers, PPM) e defibrillatori (automatic implantable cardioverter defibrillator, AICD), oggi anche comunemente definiti Dispositivi Elettronici Cardiaci Impiantabili (cardiac implantable electronic devices, CIED) - l’incidenza delle complicanze ad essi legate, rappresentate per lo più dalle infezioni e dai malfunzionamenti, è cresciuta di pari passo. Nel caso delle infezioni dei CIED, condizioni cliniche emergenti, si registra attualmente una sproporzione tra il progressivo incremento del numero di impianti e l’aumento, molto maggiore, dei casi di infezione degli stessi.
Ciò è dovuto all’espansione delle indicazioni all’impianto, alla elevata
età media dei pazienti (oltre 70 anni), spesso caratterizzati da plurime comorbidità, all’aumento delle procedure più complesse, quali l’impianto di AICD e re-sincronizzatori (CRT) e alla diffusione sul territorio di centri di elettrostimolazione che non hanno ancora maturato una adeguata esperienza. Da qui la necessità di sviluppare ed implementare, in particolare nel nostro territorio, protocolli efficaci e sicuri per la rimozione dei cateteri.

Indicazioni
L’indicazione all’estrazione degli elettrocateteri di PMK/ICD trova applicazione solo quando il beneficio che deriva dalla rimozione supera i rischi correlati alla procedura, e dopo una attenta valutazione in base alle caratteristiche individuali del singolo paziente, all’esperienza dell’operatore ed agli esiti. Si riconoscono due principali classi di condizioni che possono rendere necessaria la estrazione completa di un CIED: 1. Patologie infettive; 2. Condizioni non infettive, che includono il dolore cronico refrattario ad altre terapie, la trombosi o stenosi venosa ed i difetti funzionali del dispositivo. Tra le prime vi sono l’infezione locale, il decubito e la sepsi/endocardite. Tra le seconde rientrano i malfunzionamenti, i difetti di produzione sottoposi a ‘recall’ e l’interferenza del CIED con altri sistemi o apparati.
L’infezione locale è rappresentata da una lesione aperta della tasca di alloggiamento con esami batteriologici locali positivi senza segni e sintomi di infezione sistemica. Il decubito recidivante è invece rappresentato da una lesione cutanea, simile ad una fistola o ad un ulcera, caratterizzata da soluzione di continuità della cute che riveste il dispositivo, emissione o meno di liquido sieroso o purulento, con o senza esposizione del generatore o di parte dei cateteri nel loro decorso extra-vascolare. L’endocardite e/o la sepsi a partenza da un CIED deve essere sempre sospettata in caso di segni e sintomi di infezione sistemica in pazienti portatori di un simile dispositivo. La diagnosi in questo caso viene posta tramite le emocolture positive e/o il riscontro ecocardiografico (transtoracico, TTE oppure transesofageo, TEE) di vegetazioni adese ai cateteri.
E’ di fondamentale importanza che i pazienti con segni locali di infezione di un CIED (tumefazione della tasca, eritema o erosione della cute sovrastante, formazione di una fistola secernente), associati o meno a febbre, o con sola febbre senza altri sintomi o con segni di coinvolgimento respiratorio e con emocolture positive (o negative per recente terapia antibiotica), eseguano un ecocardiogramma per escludere la presenza di una endocardite su CIED. E’ opportuno sottolineare che il TTE ha una minore sensibilità diagnostica nel rivelare la presenza di vegetazioni endocarditiche rispetto al TEE, che inoltre mostra meglio la eventuale formazione di ascessi, e consente di studiare in maggior dettaglio gli elettrocateteri, la vena cava superiore, la valvola tricuspide, ma anche il possibile coinvolgimento delle strutture del cuore sinistro.
Un importante ruolo riveste il TTE nel monitoraggio delle vegetazioni e della funzionalità cardiaca in corso di trattamento antibiotico pre- e post-estrazione del CIED. In particolare, è opportuno che il paziente venga monitorato per quanto attiene al numero e alla dimensione delle vegetazioni (che nelle endocarditi su CIED sono in genere voluminose e quasi sempre maggiori di 1.5 cm), ai parametri di funzione cardiaca (in particolare delle sezioni destre) e ai livelli di pressione polmonare, allo scopo di identificare e trattare eventuali eventi embolici nel circolo arterioso polmonare. Il TTE consente di valutare, inoltre, la presenza di dissincronia e l’eventuale coesistenza di versamento pericardico. E’ necessario sottolineare che una massa in atrio destro in assenza di segni di infezione può rappresentare un trombo o una neoplasia. D’altra parte, l’assenza di vegetazioni certe anche al TEE non esclude in maniera assoluta l’infezione dell’elettrocatetere (possibile colonizzazione del catetere da parte di un sottile biofilm batterico).
Un esame ecografico dei tessuti molli, con sonda lineare, può permettere di identificare una raccolta nella sede di alloggiamento del generatore e guidare nella sua evacuazione percutanea con esame colturale del liquido drenato.
Tutti i pazienti con malfunzionamento, difetti del dispositivo, interferenze ed infezione (con o senza endocardite) di un CIED, cioè con infezione della tasca di alloggiamento del generatore, o erosione cutanea con esternalizzazione del CIED anche in assenza di infiammazione, vegetazioni intracardiache e batteriemia, devono essere sottoposti alla rimozione dell’intero dispositivo (generatore e cateteri). In assenza di rimozione, il rischio di recidiva e conseguente morbilità e mortalità è molto alto. La terapia antimicrobica è determinante nel controllo della infezione, ma la guarigione della malattia si basa sulla rimozione completa del device. Il solo trattamento medico è infatti associato ad un elevato tasso di recidive.

Selezione dei pazienti da sottoporre ad estrazione dei cateteri di CIED
Poichè la rimozione transvenosa degli elettrodi può comportare delle complicanze, in alcuni casi anche letali, è molto importante effettuare una precisa selezione dei pazienti.
Pertanto, in accordo con la Heart & Rythm Society (HRS) americana, le indicazioni di Classe I, cioè fortemente supportate da evidenze cliniche di efficacia, sono:
1. Sepsi o endocarditi come risultato di un’infezione documentata di una qualunque porzione vascolare del sistema di stimolazione.
2. Infezione della tasca, erosione cronica della tasca.
3. Aritmie minacciose per la vita, secondarie a frammenti di cateteri ritenuti. Cateteri ritenuti o frammenti che pongono un immediato o imminente pericolo di vita.
4. Eventi tromboembolici significativi, causati da un catetere ritenuto.
5. Obliterazione od occlusione di tutte le vene utilizzabili, in un paziente che ha necessità di impiantare un nuovo sistema di pacing/defibrillazione transvenoso.
6. Interferenza determinata da un catetere sul funzionamento di un altro sistema impiantato.
Le indicazioni di Classe IIa, per le quali cioè esistono prove di efficacia della estrazione dei cateteri ma con una minore forza della raccomandazione, sono:
1. Infezione localizzata della tasca con erosione o fistolizzazione cronica.
2. Infezione occulta per la quale non sia stata trovata una causa alternativa.
3. Dolore cronico in corrispondenza della tasca o della sede di inserzione del catetere, che non sia trattabile con terapie mediche o chirurgiche diverse dall’estrazione completa del sistema.
4. Catetere che per le sue caratteristiche o per il suo danneggiamento potrebbe comportare un rischio per il paziente, ancorchè non immediato o imminente, qualora il catetere venga lasciato in sede.
5. Catetere che interferisce con il trattamento di una neoplasia.
6. Lesione traumatica nella sede di ingresso del catetere, per cui il catetere potrebbe interferire con la ricostruzione locale.
7. Cateteri che impediscono l’accesso al sistema venoso per altri dispositivi che devono essere impiantati.
8. Cateteri non funzionanti in soggetti giovani.
L’estrazione non è indicata invece nei seguenti casi:
1. Ogni situazione in cui il rischio determinato dalla rimozione del catetere è significativamente più alto del beneficio derivante dalla rimozione.
2. Catetere singolo non funzionante in soggetto anziano o soggetto con una aspettativa di vita molto ridotta per coesistenti patologie.
3. Ogni catetere funzionante che può essere riutilizzato al momento della sostituzione del generatore, ammesso che il tipo di catetere abbia una storia di performance affidabile nel tempo.

Si riportano di seguito in extenso le più recenti (luglio 2009) raccomandazioni ufficiali della HRS suddivise per ciascuna tipologia di indicazione.

INFEZIONE
Classe I
1. La rimozione completa del device e dei cateteri è raccomandata in tutti i pazienti con diagnosi certa di infezione sistemica correlata al device intracardiaco, come l’evidenza di endocardite infettiva valvolare, endocardite su catetere o sepsi. (Level of evidence: B)
2. La rimozione completa del device e dei cateteri è raccomandata in tutti i pazienti con infezione della tasca del device, come evidenziato da ascesso della tasca, erosione, aderenze cutanee o gemizio cronico senza evidenza clinica di coinvolgimento della porzione transvenosa degli elettrocateteri. (Level of evidence: B)
3. La rimozione completa del device e dei cateteri è raccomandata in tutti i pazienti con endocardite infettiva valvolare anche in assenza di un chiaro coinvolgimento dei cateteri e/o del device. (Level of evidence: B)
4. La rimozione completa del device e dei cateteri è raccomandata in tutti i pazienti con persistenti batteriemie occulte da germi gram-positivi (non contaminanti). (Level of evidence: B)
Classe IIa
1. La rimozione completa del device e dei cateteri è ragionevole in tutti i pazienti con persistenti batteriemie occulte da germi gram-negativi (non contaminanti). (Level of evidence: B)
Classe III
1. La rimozione del device intracardiaco non è indicata in presenza di infezioni superficiali o aggredibili con curettage della tasca, in assenza di coinvolgimento del device e/o dei cateteri. (Level of evidence: C)
2. La rimozione completa del device e dei cateteri non è indicata per il trattamento di batteriemie croniche dovute ad infezioni in sedi diverse dal device, quando sono richieste terapie antibiotiche mirate di lunga durata. (Level of evidence: C)

DOLORE CRONICO
Classe II a
1. La rimozione completa del device e dei cateteri è ragionevole in tutti i pazienti con dolore cronico severo, in corrispondenza del device o del sito di inserzione dei cateteri, che provoca eccessivo discomfort al paziente, che non è gestibile con le strategie mediche e/o chirurgiche e per il quale non esiste alcuna alternativa accettabile. (Level of evidence: C)

TROMBOSI O STENOSI VENOSA
Classe I
1. La rimozione di un elettrocatetere è raccomandata nei pazienti con eventi trombo-embolici clinicamente rilevanti, associati alla presenza di materiale trombotico sugli elettrocateteri o a frammenti di elettrocatetere. (Level of evidence: C)
2. La rimozione di un elettrocatetere è raccomandata in tutti i pazienti con occlusione bilaterale della vena succlavia o della vena cava superiore che preclude l’impianto di un catetere transvenoso indispensabile. (Level of evidence: C)
3. La rimozione di un elettrocatetere è raccomandata nei pazienti per i quali è stato pianificato il posizionamento di uno stent in una vena già contenente un catetere transvenoso, per evitare l’intrappolamento del catetere. (Level of evidence: C)
4. La rimozione di un elettrocatetere è raccomandata nei pazienti con sintomatologia invalidante, secondaria a stenosi o occlusione della vena cava superiore. (Level of evidence: C)
5. La rimozione di un elettrocatetere è raccomandata in pazienti con occlusione venosa ipsilaterale, che ostacola l’accesso alla circolazione venosa, qualora sia richiesto l’impianto di un ulteriore catetere ed esiste una controindicazione all’accesso contro laterale (es. fistola AV, shunt o accesso venoso mediante port-a-cath, mastectomia). (Level of evidence: C)
Classe IIa
1. La rimozione di un elettrocatetere è ragionevole nei pazienti con occlusione venosa ipsilaterale che ostacola l’accesso alla circolazione venosa, qualora sia richiesto l’impianto di un ulteriore catetere e non esista una controindicazione all’accesso controlaterale. (Level of evidence: C)

MALFUNZIONAMENTO ELETTROCATETERI
Classe I
1. La rimozione di un elettrocatetere è raccomandata nei pazienti con aritmie minacciose per la vita secondarie a cateteri ritenuti. (Level of evidence: B)
2. La rimozione di un elettrocatetere è raccomandata quando il catetere, a causa della progettazione o di malfunzionamento, potrebbe esporre il paziente ad un pericolo imminente se lasciato in sede. (Level of evidence: B)
3. La rimozione di un elettrocatetere è raccomandata nei pazienti in cui i cateteri interferiscono con il funzionamento di device impiantabili intracardiaci. (Level of evidence: B)
4. La rimozione di un elettrocatetere è raccomandata nei pazienti in cui i cateteri interferiscono con la terapia di una malattia neoplastica (radiazioni/chirurgia ricostruttiva). (Level of evidence: C)
Classe IIb
1. La rimozione di un elettrocatetere andrebbe presa in considerazione in pazienti con un catetere funzionante abbandonato che pone il rischio di interferenze con l’azione di un device intracardiaco impiantabile attivo. (Level of evidence: C)
2. La rimozione di un elettrocatetere andrebbe presa in considerazione in pazienti con cateteri funzionanti che a causa della progettazione o del malfunzionamento potrebbero esporre il paziente ad un potenziale pericolo futuro se lasciati in situ. (Level of evidence: C)
3. La rimozione di un elettrocatetere andrebbe presa in considerazione in pazienti con un catetere funzionante ma che non viene utilizzato (es. elettrocatetere stimolante per il ventricolo destro dopo upgrade ad ICD). (Level of evidence: C)
4. La rimozione di un elettrocatetere andrebbe presa in considerazione in pazienti che devono sottoporsi a specifiche tecniche di imaging (es. RMN) per le quali la presenza di un PMK/ICD costituisce una controindicazione, e che non possono essere sostituite da altre valide indagini diagnostiche alternative. (Level of evidence: C)
5. La rimozione di un elettrocatetere andrebbe presa in considerazione al fine di permettere l’impianto di un dispositivo impiantabile compatibile con la RMN. (Level of evidence: C)