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Aritmologia in Campania

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Casi clinici ed elettrocardiografici

Casi Elettrocardiografici

Complessi larghi telediastolici, isolati e ripetitivi: preeccitazione intermittente o ectopia?

Dott. Vincenzo Carbone

L’elettrocardiogramma della Figura 1 (striscia superiore: derivazioni simultanee I-III; striscia inferiore: derivazioni simultanee aVL-aVF) mostra un ritmo sinusale con frequenza di 90 cicli/minuto, condotto con blocco di branca sinistra.

Figura 1. Derivazioni I e III simultanee; derivazioni aVL e aVF simultanee.
Figura 1. Derivazioni I e III simultanee; derivazioni aVL e aVF simultanee.

Figura 1. Derivazioni I e III simultanee; derivazioni aVL e aVF simultanee

Si osservano numerosi complessi larghi tardivi, isolati o in coppie, che intervengono con periodicità regolare, ogni 1 o 2 battiti del ritmo fondamentale. La frequenza dei complessi larghi appare sostanzialmente identica a quella dei battiti dominanti, tanto che spesso essi coincidono con le onde P sinusali, talora occultandole del tutto, talora lasciandone emergere solo una porzione iniziale.
La morfologia dei complessi larghi non è costante, in quanto QRS assai ampi e larghi sono commisti ad altri che esprimono un minor grado di alterazione morfologica. Tutti i QRS larghi mostrano un evidente impastamento della branca ascendente dell’onda R o della branca discendente dell’onda QS, suggerendo fortemente una preeccitazione intermittente di grado variabile.
L’analisi dell’ECG, tuttavia, pone in risalto alcuni elementi che contrastano con quest’interpretazione. In primo luogo, molti dei complessi in apparenza preeccitati non sono affatto preceduti da un’onda P, poiché in questi casi la depolarizzazione atriale coincide con quella ventricolare: tale circostanza esclude tassativamente la preeccitazione, che per esprimersi necessita che l’attivazione dell’atrio preceda quella del ventricolo. Inoltre, i complessi morfologicamente meno alterati esibiscono una configurazione intermedia tra quella dei battiti dominanti e quella dei complessi con massimo grado di anomalia morfologica e sono sempre preceduti, a breve distanza, da un’onda P. Tutto ciò indica che i battiti larghi sono extrasistoli ventricolari telediastoliche e, di conseguenza, che i QRS a morfologia intermedia sono dei battiti di fusione.
Ma qual è il rapporto tra il ritmo sinusale e l’attività ectopica ventricolare?
L’emergenza in coppie o, comunque, in cadenza regolare degli eventi ectopici suggerisce che esista un focus ventricolare che scarica ad una frequenza costante e che per effetto di una qualche forma di interazione con il ritmo sinusale si verifichi questa particolare organizzazione temporale delle extrasistoli. Le coppie ventricolari hanno un ciclo R-R di 70-72 centesimi di secondo. La misurazione degli intervalli interectopici che racchiudono dei battiti sinusali rivela che essi non sono multipli esatti del ciclo delle coppie. In particolare, un intervallo interectopico comprendente un singolo battito sinusale è più breve del doppio del ciclo di una coppia (124-136 centesimi di secondo); quando, invece, l’intervallo interectopico contiene al suo interno 2 battiti sinusali, la sua durata (192 centesimi di secondo) è maggiore del doppio ma minore del triplo del ciclo di una coppia. Inoltre, la copula delle extrasistoli è costante. L’insieme di queste osservazioni induce ad escludere una parasistolia ventricolare e dimostra che:
1. l’aritmia non è una semplice extrasistolia, ma un ritmo ventricolare sostenuto che casualmente è isofrequente rispetto al ritmo dominante e che periodicamente non riesce a depolarizzare il ventricolo, permettendo l’emergenza di 1 o 2 battiti sinusali;
2. la sostanziale eguaglianza dei cicli R-R sinusali ed ectopici produce una sincronizzazione dei due ritmi, per cui spesso le onde P coincidono con l’attivazione ventricolare ectopica, generando gradi variabili di fusione.

Tuttavia, gli intervalli di accoppiamento delle extrasistoli (50-56 centesimi di secondo) sono sempre molto più brevi del ciclo di una coppia. Ciò indica che il focus ectopico ventricolare è “protetto” da un blocco d’entrata e pertanto non viene scaricato dagli impulsi sinusali: se così non fosse, infatti, la copula delle extrasistoli sarebbe uguale o poco più lunga (non più breve!) del ciclo di una coppia. Nonostante le apparenze, perciò, siamo in presenza di un ritmo parasistolico, che tuttavia è assolutamente “atipico”, in quanto non pochi elementi sono in totale discordanza con il concetto classico di parasistolia.

In primo luogo, la fissità dell’intervallo di accoppiamento dei battiti ectopici rispetto ai complessi sinusali. Questo fenomeno è la conseguenza della sincronizzazione del ritmo parasistolico con quello sinusale, per cui, a questa frequenza, l’attivazione ectopica del miocardio ventricolare avviene sempre alla stessa distanza dalla precedente attivazione di origine sinusale.

In secondo luogo, la mancanza di un rapporto matematico tra i cicli interectopici lunghi e quelli brevi e l’apparente ciclica interruzione della parasistolia. Questi elementi indicano che si tratta di una parasistolia irregolare e supportano l’idea che sia presente, oltre al blocco d’entrata, un blocco d’uscita ectopico-ventricolare di II grado. Poiché i cicli interectopici che contengono al loro interno un singolo battito sinusale sono minori del doppio del ciclo di una coppia, il meccanismo del blocco d’uscita è tipo Wenckebach. Il rapporto di conduzione ectopico-ventricolare è 3:2 quando l’intervallo interectopico contiene un solo complesso sinusale; quando, invece, ne contiene due, il rapporto è 4:3. Bisogna considerare, infatti, che in questa seconda evenienza il terzo QRS ectopico non appare perché il relativo impulso parasistolico non riesce a propagarsi al miocardio circostante, in quanto preceduto dalla cattura ventricolare operata dall’impulso sinusale. Il ciclo di scarica del focus non è direttamente visibile. Così, per determinarne la durata si procede alla misurazione di un intervallo di isoconduzione, che è quello compreso tra due extrasistoli associate allo stesso tempo di conduzione ectopico-miocardico. Poiché in un blocco tipo Wenckebach il primo impulso di ogni periodismo, che è quello che segue la pausa, è condotto con velocità costante, l’intervallo che separa i primi complessi di due sequenze consecutive rappresenta un intervallo di isoconduzione.

Nella Figura 2 l’intervallo di isoconduzione misura 194 centesimi di secondo oppure 264 centesimi di secondo.

Figura 2. Determinazione dell'intervallo di isoconduzione per la stima del ciclo ectopico in presenza di un blocco d'uscita tipo Wenckebach (vedi testo).
Figura 2. Determinazione dell’intervallo di isoconduzione per la stima del ciclo ectopico in presenza di un blocco d’uscita tipo Wenckebach (vedi testo).

Figura 2. Determinazione dell’intervallo di isoconduzione per la stima del ciclo ectopico in presenza di un blocco d’uscita tipo Wenckebach

Quest’intervallo è composto da un numero intero di cicli del segnapassi e, più in dettaglio, contiene un numero di cicli pari agli intervalli R-R ectopici manifesti più uno, che corrisponde all’impulso bloccato. Pertanto, dividendo l’intervallo di isoconduzione di 194 per 3 (2 cicli manifesti + 1 occulto), si ottiene la durata del ciclo ectopico parasistolico (65 centesimi di secondo, corrispondente ad una frequenza di 92 cicli/minuto). Lo stesso procedimento può essere applicato ai periodi di blocco d’uscita 4:3, ricordando che in questo caso i cicli non manifesti sono 2 anziché 1: così, dividendo 264 per 4 (2 cicli manifesti + 2 occulti), si ottiene un valore di 66 centesimi di secondo (frequenza: 91 cicli/minuto). Si tratta, perciò, di una tachicardia ventricolare parasistolica con blocco d’uscita ectopico-ventricolare tipo Wenckebach 3:2 e 4:3.
La Figura 3 illustra con un diagramma il meccanismo dell’aritmia.

Figura 3. Rappresentazione diagrammatica del meccanismo dell'aritmia. Si tratta di una tachicardia ventricolare parasistolica con blocco d'uscita tipo Wenckebach 3:2 (a sinistra) e 4:3 (a destra). Per ulteriori spiegazioni, vedi testo.
Figura 3. Rappresentazione diagrammatica del meccanismo dell’aritmia. Si tratta di una tachicardia ventricolare parasistolica con blocco d’uscita tipo Wenckebach 3:2 (a sinistra) e 4:3 (a destra). Per ulteriori spiegazioni, vedi testo.

Figura 3. Rappresentazione diagrammatica del meccanismo dell’aritmia. Si tratta di una tachicardia ventricolare parasistolica con blocco d’uscita tipo Wenckebach 3:2 (a sinistra) e 4:3 (a destra)

L’impulso parasistolico V1 depolarizza il ventricolo, così come V2; questo, però, è condotto nella giunzione ectopico-ventricolare (E-V) più lentamente che V1. Gli impulsi sinusali S2 e S3 sono pressoché simultanei a quelli ectopici, per cui l’attivazione dell’atrio avviene simultaneamente a quella del ventricolo e i due QRS sono battiti di fusione (F). Il terzo impulso parasistolico (V3) si blocca nella giunzione E-V, generando una transitoria interruzione della tachicardia. Pertanto, l’impulso sinusale S4, durante il suo percorso anterogrado, incontra tessuto non refrattario e riesce a depolarizzare il ventricolo. Dopo l’impulso bloccato, la sequenza di Wenckebach nella giunzione E-V riprende. Così, da V4 a V6 si osserva un progressivo prolungamento del tempo E-V, fino alla mancata conduzione dell’impulso V7 (in questo caso il rapporto E-V è 4:3). Il QRS relativo a V4 è totalmente ectopico, mentre quello successivo è ancora una fusione. L’impulso V6, pur essendo destinato a propagarsi al ventricolo con un lungo tempo di conduzione E-V, non riesce a farlo perché viene anticipato dall’impulso sinusale S7, per cui trova davanti a sé tessuto ineccitabile e risulta funzionalmente bloccato. Ciò spiega la mancanza di due consecutivi QRS, pur in presenza di un rapporto 4:3.

Nelle strisce in aVL-aVF si osserva un periodo di blocco d’uscita 2:1, che si esprime con la distribuzione bigemina dei complessi parasistolici. Inoltre, è presente una transitoria instabilità della frequenza di scarica del focus ectopico, che genera l’alternanza tra un ciclo interectopico più breve (130) ed uno appena più lungo (136 centesimi di secondo); tale dato è correlato ad una durata alternante della copula (tra 50 e 56 centesimi di secondo) ed ha per conseguenza un’alternanza tra battiti totalmente ectopici (a chiusura di cicli interectopici relativamente brevi) e battiti di fusione (a conclusione di cicli più lunghi). Il fenomeno si esaurisce nella parte finale della striscia, ove si succedono due cicli interectopici di 136 centesimi di secondo, entrambi esitanti in battiti di fusione. Il rapporto di conduzione E-V 2:1 è dimostrato dal fatto che gli intervalli interectopici (130-138) sono esattamente doppi del ciclo di scarica del focus parasistolico (65-68 x 2). Nella Figura 4 si vede che il focus continua a scaricare alla sua frequenza intrinseca di 88-92 cicli/minuto, cioè con un ciclo automatico di 65-68 centesimi di secondo.
Tuttavia, impulsi alterni si bloccano nella giunzione E-V (blocco 2:1), per cui la frequenza ventricolare è la metà di quella del segnapassi: ciò permette ad un impulso sinusale su due di catturare il ventricolo durante il lungo intervallo R-R ectopico, così generando il bigeminismo ventricolare.

Figura 4. Blocco d'uscita ectopico-ventricolare 2:1. Diagramma schematico.
Figura 4. Blocco d’uscita ectopico-ventricolare 2:1. Diagramma schematico.

Figura 4. Blocco d’uscita ectopico-ventricolare 2:1. Diagramma schematico.

Bibliografia essenziale

1. Oreto G: Caratteri del ritmo parasistolico. In: Oreto G et al. (eds): I disordini del ritmo cardiaco. Torino, CSE 1997: 179-188.

2. Oreto G: Parasistolia ventricolare. In: Oreto G et al. (eds): I disordini del ritmo cardiaco. Torino, CSE 1997: 189-193

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