Questo sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per funzionalità quali la raccolta di dati statistici in forma aggregata e la visualizzazione di contenuti multimediali provenienti da altri siti web. Se non acconsenti all'utilizzo dei cookie di terze parti, alcune di queste funzionalità potrebbero essere non disponibili. Per maggiori informazioni consulta la consulta la cookie policy, continuando a navigare, scrollando la pagina o cliccando su un qualsiasi elemento acconsentirai all’utilizzo dei cookie.

Acconsento

Aritmologia in Campania

Effettua l'accesso
Casi clinici ed elettrocardiografici

Casi Elettrocardiografici

Blocco di branca destra in battiti alternati in corso di fibrillazione atriale

Dott. Vincenzo Carbone
Cardiologia Territoriale ASL Napoli 3 Sud e Salerno

Il tracciato mostrato nella Figura 1 è stato registrato ad una paziente di 67 anni affetta da broncopneumopatia cronica ostruttiva, ipertensione arteriosa e fibrillazione atriale permanente.

Figura 1
Figura 1

Figura 1

L’elettrocardiogramma (ECG) mostra un’aritmia da fibrillazione atriale con frequenza ventricolare media pari a 130 cicli/minuto. I numeri al di sopra della striscia indicano i complessi QRS in ordine sequenziale. E’ presente un blocco di branca destra (BBD) intermittente, espressione di conduzione ventricolare fasica aberrante. In numerose occasioni il disturbo di conduzione intraventricolare si presenta in battiti alternati (complessi QRS con morfologia e durata normali o pressoché normali si alternano regolarmente a complessi con le caratteristiche morfologiche del blocco completo di branca destra). Ciò risulta evidente nei battiti da 1 a 6, in quelli da 11 a 15 e in quelli da 16 a 21. In queste sequenze l’aberranza si esprime in modalità alternante (BBD 2:1) nonostante in molte occasioni i cicli R-R rimangano sostanzialmente costanti.
Nel presente articolo i complessi definiti “stretti” sono solitamente caratterizzati da un lieve ritardo destro, che è entità modicamente variabile secondo un modello ciclo-dipendente.
La Figura 2 illustra la sola derivazione V1 con indicazione degli intervalli R-R in centesimi di secondo. Si può rilevare, così, che i complessi da 11 a 15 esprimono un BBD alternante pur giungendo al termine di cicli praticamente identici (tra 42 e 45).

Figura 2
Figura 2

Figura 2

Allo stesso modo, nell’ultima sezione del tracciato intervalli R-R di 33-38 centesimi di secondo esitano, alternativamente, in una conduzione intraventricolare pressoché normale e in un BBD completo. E’ possibile affermare, quindi, che una volta iniziata l’aberranza tende quasi invariabilmente a perpetuarsi in forma alternante, sempre che la durata degli intervalli R-R resti contenuta entro un “range” ristretto. Solo a seguito di significativi prolungamenti del ciclo cardiaco l’alternanza di conduzione si interrompe temporaneamente (complessi 2, 7, 10 e 16), per poi esprimersi con una nuova sequenza di BBD 2:1 quando la risposta ventricolare ritorna relativamente elevata e regolare. Nella parte iniziale del tracciato (complessi da 2 a 6), poi, si osserva una casuale distribuzione bigemina dei complessi QRS: in questa circostanza il comportamento della conduzione è paradossale, poiché impulsi relativamente tardivi (46-47 centesimi di secondo) vanno incontro a conduzione aberrante, mentre impulsi molto più precoci (34-38) esitano in complessi stretti. Le osservazioni di cui sopra sembrano suggerire che alle frequenze ventricolari più elevate non esista un rapporto coerente e prevedibile tra la durata del ciclo cardiaco e la modalità di conduzione intraventricolare, dato che:
1) talora cicli lunghi si concludono con un BBD mentre cicli molto più brevi sono chiusi da un complesso stretto;
2) a parità di intervallo R-R un impulso di fibrillazione atriale può esitare tanto in un complesso stretto quanto in un QRS con BBD completo.
Oltre a quanto descritto in relazione alle fasi di aberranza in battiti alternati, svariate altre osservazioni supportano quest’ultima affermazione. Ad esempio, i battiti 9 e 14, che chiudono cicli di 42 e 43 centesimi di secondo, hanno morfologia da BBD completo, mentre i complessi 15 e 18, che intervengono al termine di intervalli R-R di pari durata, mostrano solo un lieve grado di ritardo destro. Allo stesso modo, un ciclo R-R di 34 centesimi di secondo si conclude con un QRS stretto (battito 6), mentre un ciclo di 33 centesimi di secondo termina con un BBD (battito 19).
La discussione che segue è finalizzata al chiarimento del comportamento paradossale della conduzione intraventricolare e alla comprensione del meccanismo attraverso il quale l’aberranza si presenta sovente in battiti alternati.
L’elettrogenesi dei blocchi di branca 2:1 è stata elegantemente trattata da Nau e Coll. nel 1983 1. Gli Autori hanno descritto tre possibili meccanismi alla base dei blocchi intraventricolari che si esprimono in battiti alternati in presenza di cicli cardiaci costanti (Figura 3):

Figura 3
Figura 3

Figura 3

1) blocco in fase 3 bidirezionale. Quando il periodo refrattario della branca interessata è più lungo di un ciclo R-R ma più breve della somma di due cicli R-R, un impulso condotto con normale modalità dà inizio al periodo refrattario in entrambe le branche. L’impulso successivo incontra, così, la refrattarietà della branca lesa, per cui vi si blocca e viene condotto unicamente dalla branca integra. Poiché il fronte di depolarizzazione non è in grado di attivare in via retrograda la branca bloccata in direzione anterograda, il periodo refrattario di questa si esaurisce prima dell’arrivo dell’impulso sopraventricolare seguente, che, pertanto, va incontro nuovamente ad una normale conduzione intraventricolare 2-4 (Figura 3, sezione A);
2) blocco in fase 3 unidirezionale (anterogrado) associato al fenomeno del “linking” e a conduzione “supernormale”. Se nel contesto del prolungato periodo refrattario di una branca è presente una breve fase di transitorio miglioramento della capacità conduttiva (conduzione supernormale) 5-9, è possibile che, per cicli cardiaci appropriati e costanti, impulsi di origine sopraventricolare vi incidano in sequenza alternante durante tale fase (così originando complessi QRS di normale morfologia) e durante il periodo di refrattarietà (dando luogo a complessi aberranti). Ciò si verifica solo se in corso di blocco anterogrado la branca interessata viene tardivamente retroattivata, per via transettale, dall’impulso che proviene dalla branca controlaterale (“linking”) 10-12. Questo meccanismo occulto sposta a destra, nella scala temporale, il periodo refrattario della branca bloccata, in modo che l’impulso sinusale seguente cada durante la fase di conduzione supernormale ed esiti, così, in un complesso stretto 5, 13. L’attivazione sincrona delle due branche ricolloca a sinistra il periodo refrattario della branca che è sede del blocco funzionale, per cui l’impulso che interviene dopo il complesso stretto, pur rimanendo invariata la frequenza cardiaca, cade al di là della fase di conduzione supernormale ed esita nuovamente in conduzione aberrante 1, 14, 15 (Figura 3, sezione B);
3) blocco in fase 4 unidirezionale (anterogrado) con “linking”. In questo caso l’aberranza è determinata dall’accelerazione della depolarizzazione diastolica spontanea che ha luogo nelle cellule “pacemakers latenti” appartenenti alla branca interessata. Dopo un determinato intervallo critico dalla precedente attivazione, l’area di blocco raggiunge un potenziale transmembrana talmente basso (cioè poco negativo: il cosiddetto potenziale di protezione) da risultare ineccitabile ed incapace di condurre uno stimolo. Pertanto, impulsi sufficientemente tardivi da cadere durante il potenziale di protezione esitano in conduzione aberrante16, 17. Il fenomeno del “linking” che si verifica in occasione dei battiti aberranti pospone il periodo refrattario della branca bloccata10-12, cosicché l’impulso successivo, a parità di ciclo R-R, interviene prima che si sviluppi il potenziale di protezione e viene condotto con normale modalità. La depolarizzazione simultanea delle due branche anticipa il potenziale di protezione della branca affetta, per cui l’impulso che segue il complesso stretto va nuovamente incontro a conduzione aberrante, pur rimanendo invariata la frequenza cardiaca 1, 3, 4, 18 (Figura 3, sezione C).
E’ immediatamente evidente che il meccanismo descritto al punto 3 non è proponibile, poiché il blocco in fase 4 (o bradicardia-dipendente) interviene solo al termine di cicli R-R relativamente lunghi (di solito ≥ 1 secondo) 16, 17, mentre nel caso qui presentato il BBD si manifesta dopo cicli assai brevi (compresi tra 33 e 49 centesimi di secondo) per scomparire a seguito di intervalli relativamente lunghi (tra 57 e 68 centesimi di secondo). Si tratta, in altri termini, di un’aberranza in fase 3 (o tachicardia-dipendente) 19. La discussione diagnostico-differenziale rimane, così, circoscritta ai meccanismi 1) e 2) (sezioni A e B della Figura 3).
Il riscontro di due complessi stretti in successione separati da brevi intervalli R-R (ciclo 7-8, 38 centesimi di secondo; ciclo 10-11, 40 centesimi di secondo) depone a sfavore della tesi del BBD 2:1 da blocco bidirezionale 1-4, illustrata nella sezione B della Figura 3. Tale osservazione acquista ancora maggior consistenza se si considera che in entrambi i casi il primo complesso stretto conclude un lungo ciclo R-R (rispettivamente 57 e 68 centesimi di secondo), una circostanza che dovrebbe favorire la conduzione aberrante nei battiti 8 e 11, per effetto del prolungamento del periodo refrattario della branca destra generato dal lungo intervallo ventricolare precedente 19.
A parte le considerazioni diagnostico-differenziali sopra esposte, però, la definitiva comprensione dei meccanismi implicati nell’elettrogenesi dell’aritmia scaturisce solo dall’ analisi accurata della relazione intercorrente tra morfologia dei complessi QRS e durata dei cicli R-R precedenti. Tale relazione viene illustrata nella Figura 4, ove i cerchi pieni indicano i complessi con morfologia da BBD, mentre quelli vuoti rappresentano i complessi stretti.

Figura 4
Figura 4

Figura 4

La relazione ciclo precedente/conduzione intraventricolare è raffigurata in funzione della morfologia (BBD o “stretta”) del primo QRS del ciclo R-R considerato. Dal diagramma (sezione inferiore) si può immediatamente rilevare che, nell’ambito dei cicli registrati, un complesso largo è sempre seguito da uno stretto, indipendentemente dalla durata dell’intervallo R-R che precede. Va osservato, tuttavia, che in questo tracciato figurano solo cicli ventricolari brevi (tra 34 e 44) o lunghi (59 e 68), mentre mancano del tutto cicli R-R di durata intermedia. Quando, per contro, l’intervallo R-R ha inizio con un complesso stretto (sezione superiore del grafico), la conduzione dell’impulso successivo mostra un comportamento sostanzialmente “bifasico”: complessi tardivi (57 e 60) sono stretti, mentre complessi più precoci (tra 33 e 49) esprimono, con poche eccezioni, una configurazione da BBD completo. La linea tratteggiata verticale nella sezione superiore della Figura 4 demarca il confine, nell’ambito dei cicli che iniziano con un QRS stretto, tra quelli che si completano con un altro complesso stretto (cicli lunghi) e quelli che si concludono con un QRS largo (cicli brevi). Due sole eccezioni sono rappresentate dai complessi 8 e 11, che giungono al termine di cicli di 38 e 40 centesimi di secondo, rispettivamente, e sono stretti, nonostante la quasi totalità degli intervalli R-R di durata sovrapponibile sia conclusa da QRS con morfologia da BBD. Un dato rilevante evidenziato nella Figura 4 è l’esistenza di un overlapping tra gli intervalli R-R che si concludono con complessi larghi e quelli che terminano con QRS stretti. La zona di overlapping, segnalata dalle due linee punteggiate verticali, indica che nell’ambito del “range” di intervalli R-R compreso tra 33 e 45 centesimi di secondo la modalità di conduzione intraventricolare del secondo impulso del ciclo è determinata dalla conduzione del primo impulso: un complesso è stretto quando viene preceduto da un QRS largo; viceversa, un complesso è largo (a parte le due eccezioni segnalate), quando il QRS che precede è stretto. L’osservazione per cui alle frequenze ventricolari più elevate la conduzione di un impulso dipende unicamente dalla modalità di conduzione dell’impulso precedente indica in modo inequivocabile l’intervento del fenomeno del “linking” applicato al blocco in fase 3 10-12, già descritto nel commento alla sezione B della Figura 3. Un altro elemento di grande interesse che emerge dall’osservazione della Figura 4 è il fenomeno paradossale per cui, pur nel contesto di un blocco tachicardia-dipendente, impulsi molto precoci (tra 33 e 45) sono condotti quasi normalmente, mentre impulsi appena più tardivi (tra 46 e 50) esitano in aberranza di alto grado. Questo apparente paradosso trova spiegazione nel fatto che i QRS marcatamente prematuri risultano stretti solo quando sono preceduti da un complesso largo; al contrario, i QRS aberranti seguono invariabilmente un complesso stretto, anche quando chiudono cicli R-R relativamente lunghi. L’insieme di queste osservazioni indica che il meccanismo responsabile dell’aberranza in battiti alternati è la conduzione supernormale nella branca destra, resa possibile dal fenomeno del “linking” 12-15. L’interpretazione della genesi del disturbo conduttivo è rappresentata schematicamente nel diagramma della Figura 5.

Figura 5
Figura 5

Figura 5

In occasione di ogni impulso condotto con aberranza, la branca destra viene tardivamente retroattivata dall’impulso che proviene dalla branca sinistra. Questo fenomeno (“linking”) provoca la posticipazione del periodo refrattario della branca destra e, con questo, della zona di supernormalità che vi si esprime in una fase molto precoce (area grigia sfumata nella barra orizzontale BD). Così l’impulso successivo, a parità di ciclo R-R, cade nella fase supernormale dando esito ad un complesso stretto. A questo punto il periodo refrattario della branca destra è stato allineato temporalmente a quello della branca sinistra, per cui la finestra di supernormalità risulta nuovamente troppo precoce per consentire all’impulso seguente di coincidere con essa. Il risultato è una nuova conduzione aberrante e la ripetizione dei fenomeni appena descritti. In presenza di una fase di conduzione supernormale, il meccanismo del “linking” del blocco in fase 3 favorisce la caduta dell’impulso sopraventricolare durante questo periodo di migliorata capacità conduttiva, che a causa della sua marcata precocità resterebbe, altrimenti, totalmente occulto. Ciò spiega perché la conduzione supernormale non può avvenire in un rapporto 1:1, dato che la sua manifestazione necessita del “linking”, che ha luogo solo quando l’impulso precedente va incontro ad un blocco di branca funzionale unidirezionale 1, 5. Così, la sequenza di eventi illustrata nella Figura 5 (blocco in fase 3 → “linking” → conduzione supernormale → blocco in fase 3) rende la fase di conduzione supernormale una sorta di bersaglio mobile, che viene centrato dagli impulsi sopraventricolari solo quando questi intervengono dopo un battito aberrante, cioè un complesso su due 1, 5, 14, 15.
Nel diagramma inferiore della Figura 5 viene interpretata la conduzione inaspettatamente normale nei battiti 8 e 11, i quali seguono complessi stretti dopo intervalli (38 e 40) che nella stragrande maggioranza dei casi danno origine a conduzione aberrante. Come già osservato, entrambi questi battiti chiudono cicli R-R lunghi (rispettivamente 57 e 68). E’ stato dimostrato 5 che l’allungamento dell’intervallo R-R provoca, nel ciclo immediatamente seguente, il prolungamento del periodo refrattario delle vie di conduzione sottohissiane e la posticipazione con aumento di durata della fase di conduzione supernormale. Questo fenomeno fa sì che l’impulso sopraventricolare successivo, sebbene non preceduto da un complesso largo e non più prematuro di altri impulsi che esitano in conduzione aberrante, riesca comunque a cadere durante la fase di supernormalità della branca coinvolta, generando un complesso stretto.

Scrivi un commento

Questo forum è moderato a priori: il tuo contributo apparirà solo dopo essere stato approvato da un amministratore del sito.

Commenti

    Non ci sono commenti all'articolo.