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Aritmologia in Campania

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Casi clinici ed elettrocardiografici

Casi Elettrocardiografici

Blocco atrio-ventricolare di II grado tipo Wenckebach: realtà o apparenza?

Dott. Vincenzo Carbone _ Cardiologia Territoriale ASL Napoli 3 Sud e Salerno

L’elettrocardiogramma (ECG) della Figura 1 (12 derivazioni simultanee più II derivazione lunga sequenziale) è stato registrato ad un paziente di 76 anni, forte fumatore, affetto da broncopneumopatia cronica ostruttiva con episodi ricorrenti di riacutizzazione parossistica e giunto all’osservazione per dispnea intensa.

Figura 1. ECG (12 derivazioni simultanee + II derivazione sequenziale) registrato in paziente con importante dispnea.
Figura 1. ECG (12 derivazioni simultanee + II derivazione sequenziale) registrato in paziente con importante dispnea.

Figura 1. ECG (12 derivazioni simultanee + II derivazione sequenziale) registrato in paziente con importante dispnea.

Si rileva un ritmo sinusale a ciclo fasicamente variabile, con frequenza fluttuante tra 60 e 100 battiti/minuto. E’ presente un ingrandimento atriale sinistro, denunciato dalla durata aumentata (0.12 secondi) e dalla morfologia bifida delle onde P, particolarmente evidente nelle derivazioni II e V2-V6. La configurazione dei complessi QRS è indicativa di un blocco intraventricolare bifascicolare (blocco completo di branca destra associato ad emiblocco anteriore sinistro). La conduzione atrio-ventricolare esibisce una marcata dispersione temporale, che si esprime con un progressivo prolungamento degli intervalli P-R ed un periodico ripristino del loro valore iniziale, che avviene a seguito di un ciclo sinusale significativamente più lungo di quelli precedenti. Più in dettaglio, gli intervalli P-R, partendo da una durata basale di 16-18 centesimi di secondo, aumentano visibilmente di ciclo in ciclo, per poi ritornare al valore di partenza.
Ciò è evidente nella Figura 2, che mostra due strisce continue della II derivazione con l’indicazione degli intervalli P-R: nella striscia inferiore, in particolare, si osservano P-R progressivamente crescenti (16, 22, 29; poi 16, 28, 42 centesimi di secondo).

Figura 2. Dettaglio della striscia in II derivazione con gli intervalli P-R.
Figura 2. Dettaglio della striscia in II derivazione con gli intervalli P-R.

Figura 2. Dettaglio della striscia in II derivazione con gli intervalli P-R.

Un altro elemento elettrocardiografico degno di rilievo è rappresentato dal raggruppamento periodico dei complessi ventricolari: gruppi di 3-5 QRS sono tra loro separati da pause relativamente prolungate. Questo comportamento degli intervalli P-R e di quelli R-R suggerisce, in prima istanza, la diagnosi di blocco atrio-ventricolare (A-V) di II grado tipo Wenckebach.
Un’attenta analisi del tracciato, tuttavia, pone in rilievo alcuni elementi che, se non contraddicono recisamente questa diagnosi, quanto meno sollevano forti elementi di dubbio circa la sua fondatezza. Infatti, in alcuni casi il P-R si accorcia, anziché allungarsi. Ciò si osserva, ad esempio, nei primi due battiti della striscia superiore della Figura 2, ove quest’intervallo passa da 28 a 25 centesimi di secondo; oppure nel 5° e nel 6° battito, il cui P-R si riduce da 25 a 23 centesimi di secondo, rispettivamente. Inoltre, gli intervalli R-R non sempre si accorciano in maniera progressiva, come ci si aspetterebbe in un classico periodismo di Wenckebach.
Nel secondo gruppo di battiti della Figura 3 (seconda metà della striscia superiore), ad esempio, i cicli R-R s’incrementano seguendo la progressione 61-64-65 centesimi di secondo; i due intervalli R-R compresi tra gli ultimi tre battiti della striscia inferiore, invece, rimangono invariati a 68 centesimi di secondo. Queste manifestazioni escludono tassativamente un fenomeno di Wenckebach nodale tipico, ma potrebbero comunque essere compatibili con una delle varianti del blocco A-V di II grado tipo Wenckebach atipico sec. Kinoshita 1, descritte di seguito e riassunte schematicamente nella Figura 7 2.

Figura 3. Dettaglio della striscia in II derivazione con gli intervalli P-R ed R-R.
Figura 3. Dettaglio della striscia in II derivazione con gli intervalli P-R ed R-R.

Figura 3. Dettaglio della striscia in II derivazione con gli intervalli P-R ed R-R.

E’ necessario rilevare, però, che all’interno degli intervalli R-R lunghi non sono mai riconoscibili onde P “bloccate”. Anche la ricerca meticolosa di eventuali P ”nascoste” nelle onde T precedenti dà esito negativo. Infatti, le T che appartengono ai complessi seguiti da pause sono morfologicamente identiche a quelle di tutti gli altri battiti, che sicuramente non contengono una P coincidente e “mascherata”. Le pause osservate, quindi, non sono prodotte dal blocco di un impulso sinusale. Questa conclusione contrasta fermamente con l’ipotesi diagnostica di un blocco A-V di II grado tipo Wenckebach, che per definizione è caratterizzato dalla mancata conduzione di un impulso proveniente dall’atrio, dopo una serie di impulsi condotti con tempi progressivamente crescenti (per quanto a volte tale progressione risulti del tutto irregolare). Ma allora, se non è possibile formulare la diagnosi di blocco A-V tipo Wenckebach, qual è il meccanismo alla base della marcata variabilità degli intervalli P-R che si osserva in questo ECG?
Nella Figura 4 sono riportati, oltre agli intervalli P-R, i cicli sinusali (intervalli P-P) e gli intervalli R-P, compresi tra l’inizio del QRS e l’inizio dell’onda P successiva. I cerchi pieni in nero indicano l’inizio delle onde P sinusali. Si osserva chiaramente che il ciclo sinusale è tutt’altro che fisso. Questo, al contrario, mostra ampie variazioni cicliche che appaiono correlate alle fasi della dinamica respiratoria. Il paziente, infatti, all’atto della registrazione appariva severamente dispnoico-tachipnoico e manifestava, pertanto, una rilevante aritmia sinusale respiratoria. Come diretta conseguenza, gli intervalli R-P variavano continuamente ed in modo importante!

Figura 4. Dettaglio della striscia in II derivazione con gli intervalli P-P, R-P e P-R.
Figura 4. Dettaglio della striscia in II derivazione con gli intervalli P-P, R-P e P-R.

Figura 4. Dettaglio della striscia in II derivazione con gli intervalli P-P, R-P e P-R.

E’ evidente la reciprocità tra ciascun intervallo R-P e l’intervallo P-R seguente.
La velocità di conduzione attraverso il nodo A-V non avviene secondo un modello del tipo “tutto o nulla”, ma è decrementale, cioè è governata dal principio della reciprocità R-P/P-R. Tale principio sancisce il concetto per cui, quanto più è precoce un’onda P rispetto al precedente complesso QRS, tanto più lenta risulta la conduzione A-V e, quindi, tanto più lungo è il successivo intervallo P-R 3 (Figura 5).

Figura 5. Conduzione decrementale nel nodo A-V. Lo schema illustra la relazione inversa tra la prematurità di uno stimolo atriale (P) e il tempo di conduzione nel nodo A-V, prima che l'impulso giunga ai ventricoli (R). Tratto da 3
Figura 5. Conduzione decrementale nel nodo A-V. Lo schema illustra la relazione inversa tra la prematurità di uno stimolo atriale (P) e il tempo di conduzione nel nodo A-V, prima che l’impulso giunga ai ventricoli (R). Tratto da 3

Figura 5. Conduzione decrementale nel nodo A-V. Lo schema illustra la relazione inversa tra la prematurità di uno stimolo atriale (P) e il tempo di conduzione nel nodo A-V, prima che l’impulso giunga ai ventricoli (R). Tratto da 3

Nel tracciato qui discusso questo principio viene rispettato sistematicamente (Figura 4). A causa dell’aritmia respiratoria, la frequenza sinusale aumenta progressivamente in fase inspiratoria, fino ad un valore massimo, dopodiché si osserva un marcato rallentamento espiratorio, limitato ad un solo ciclo. Così, gli intervalli R-P decrescono, seppur con lieve irregolarità, durante l’inspirazione, per poi aumentare in modo significativo con l’espirazione. Specularmente, gli intervalli P-R si allungano progressivamente in inspirazione, mentre il rallentamento sinusale espiratorio esita in un P-R “breve”.
La Figura 6 esprime la relazione reciproca che intercorre tra gli intervalli R-P ed i corrispondenti intervalli P-R misurati su questo tracciato. Tale relazione, inserita nel contesto di un’importante aritmia sinusale respiratoria, genera la falsa impressione che si tratti di un blocco A-V di II grado tipo Wenckebach, mentre in realtà rappresenta solo la fisiologica risposta funzionale del nodo A-V ad impulsi sinusali con temporizzazione estremamente variabile.

Figura 6. Reciprocità R-P/P-R costruita con gli intervalli misurati sul tracciato in discussione.
Figura 6. Reciprocità R-P/P-R costruita con gli intervalli misurati sul tracciato in discussione.

Figura 6. Reciprocità R-P/P-R costruita con gli intervalli misurati sul tracciato in discussione.

Discussione
Nella sua presentazione elettrocardiografica classica il blocco A-V di II grado tipo Wenckebach si caratterizza per i seguenti elementi: 1) progressivo aumento di durata degli intervalli P-R; 2) massimo grado di prolungamento a carico del P-R che segue il secondo impulso sinusale di ogni sequenza; 3) accorciamento progressivo degli intervalli R-R; 4) il ciclo R-R che precede la pausa è più breve di quello che la segue; 5) la pausa R-R che comprende la P non condotta è inferiore al doppio del ciclo sinusale di base; 6) l’intervallo P-R che segue la pausa è più breve di tutti gli altri intervalli di conduzione A-V. Questo comportamento identifica il fenomeno di Wenckebach nodale tipico 2.
Tuttavia, in molti casi il blocco A-V di II grado tipo Wenckebach si esprime con una modalità atipica, per il mancato rispetto di uno o più dei requisiti descritti ai punti da 1) a 4). In particolare, nel fenomeno di Wenckebach nodale atipico può accadere che l’incremento massimo dell’intervallo P-R si verifichi in un battito diverso dal 2°; che il P-R, anziché aumentare, rimanga sostanzialmente fisso per numerosi battiti; che il ciclo R-R non mostri il classico accorciamento progressivo ma, anzi, si allunghi prima del blocco. Una classificazione sistematica delle diverse modalità di presentazione atipica del blocco A-V tipo Wenckebach è stata proposta da Kinoshita 1, che ne ha individuate tre varianti principali (Figura 7) 2.

Figura 7. Classificazione del fenomeno di Wenckebach nodale atipico sec. Kinoshita. a: fenomeno di Wenckebach tipico; b e c: variante I del fenomeno di Wenckebach atipico; d: variante IIA; e: variante IIB; f: variante III del fenomeno di Wenckebach atipico. Tratto da 2
Figura 7. Classificazione del fenomeno di Wenckebach nodale atipico sec. Kinoshita. a: fenomeno di Wenckebach tipico; b e c: variante I del fenomeno di Wenckebach atipico; d: variante IIA; e: variante IIB; f: variante III del fenomeno di Wenckebach atipico. Tratto da 2

Figura 7. Classificazione del fenomeno di Wenckebach nodale atipico sec. Kinoshita. a: fenomeno di Wenckebach tipico; b e c: variante I del fenomeno di Wenckebach atipico; d: variante IIA; e: variante IIB; f: variante III del fenomeno di Wenckebach atipico. Tratto da 2

La variante I è caratterizzata dal fatto che un intervallo R-R risulta più lungo di quello precedente: ciò può accadere a causa del mancato allungamento di un intervallo P-R, sicché il QRS non viene posticipato e la durata del ciclo ventricolare seguente aumenta (schema b); oppure in conseguenza di un improvviso e significativo incremento del ciclo sinusale (schema c). Nella variante II il prolungamento massimo del P-R si osserva a carico di un impulso atriale diverso dal 2°: nel sottogruppo IIA tale incremento massimo si verifica con l’ultima onda P di ogni periodismo prima del blocco (schema d), mentre nel sottogruppo IIB ciò avviene in un battito diverso dall’ultimo, oltre che dal 2° (schema e). Nella variante III del fenomeno di Wenckebach atipico la durata degli intervalli P-R non si esprime secondo una sequenza ordinata, ma varia in maniera irregolare e imprevedibile (schema f).
Nel caso qui presentato, l’analisi degli intervalli P-R ed R-R consente di scartare con assoluta certezza l’ipotesi diagnostica di un fenomeno di Wenckebach nodale tipico, ma lascia ancora aperta la possibilità che sia in gioco una variante atipica del blocco A-V di tipo 1.
Solo l’osservazione della sistematica mancanza di onde P bloccate al termine degli apparenti periodismi di conduzione permette di escludere il blocco A-V di II grado e di orientare il ragionamento diagnostico sulla relazione R-P/P-R, offrendo così la corretta chiave di lettura per la comprensione dell’intimo meccanismo dell’aritmia.

Bibliografia

1. Kinoshita S, Konishi G: Atrioventricular Wenckebach periodicity in athletes: influence of increased vagal tone on the occurrence of atypical periods. J Electrocardiol 1987; 20: 272-279.

2. Oreto G: Il fenomeno di Wenckebach. In: Oreto G et al. (eds): I disordini del ritmo cardiaco. Torino, CSE 1997: 237-245.

3. Oreto G: Principi che governano la conduzione atrio-ventricolare. In: Oreto G et al. (eds): I disordini del ritmo cardiaco. Torino, CSE 1997: 211-218.

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