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Aritmologia in Campania

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Elettrostimolazione Cardiaca

Impianti di dispositivi in età pediatrica: indicazioni, tecnica e complicanze

Approfondimento

L’impianto del cardioverter-defibrillatore (o di dispositivi che offrano la doppia opzione: anti-bradicardia e antitachicardia) è raccomandato nel trattamento delle aritmie minacciose per la vita anche nei cardiopatici congeniti. Tuttavia, le difficoltà tecniche legate al posizionamento endocavitario dei cateteri, con la necessità di approcci misti endocavitari-epicardici, solleva particolari dubbi sulle reali indicazioni, determinando, di fatto, una selezione spinta dei pazienti cui viene proposta tale opzione.
In quanto alle indicazioni all’impianto di defibrillatore automatico, le comuni linee guida dell’American College of Cardiology/American Heart Association non considerano i cardiopatici congeniti come un gruppo differente rispetto ad altre categorie. D’altra parte non esistono studi in letteratura che paragonino i rischi/benefici della terapia medica rispetto all‘impianto del defibrillatore. In linea di massima, nei cardiopatici congeniti, l’indicazione all’impianto del defibrillatore è ristretta esclusivamente alla prevenzione secondaria.

D’altra parte, l’elevato numero di fattori di rischio già identificati per aritmie minacciose, non si è dimostrato in grado di selezionare i pazienti che potrebbero beneficiare dell’impianto del defibrillatore in prevenzione primaria. Infatti, in studi condotti, sia pure su campioni esigui, è stato dimostrato che è possibile avere erogazione di terapie efficaci anche in pazienti senza residui e/o sequele emodinamiche significative, durata del QRS non particolarmente elevata, senza disfunzione ventricolare, smentendo, di fatto, la ricerca di potenziali fattori prognostici negativi per l’incidenza di morte improvvisa.
Per quanto riguarda l’outcome del defibrillatore nei cardiopatici congeniti, è stato dimostrato che l’erogazione di terapie appropriate o inappropriate è funzione della durata del follow-up.

A 60 mesi dall’impianto il 40% circa ha avuto l’erogazione di almeno una terapia appropriata ed il 60% di almeno una terapia inappropriata.
In cardiopatici congeniti sottoposti ad impianto di defibrillatore vengono mediamente erogate 2.8 terapie/anno con una distribuzione di circa il 50% tra scariche appropriate ed inappropriate, con una incidenza stimata di circa 1.5 scariche appropriate per anno ed 1.3 scariche inappropriata per anno.
Le cause delle scariche inappropriate sono sostanzialmente equamente distribuite tra oversensing, tachicardie sinusali e fibrillazione/flutter atriale.
Il rischio di “failure” del catetere, in taluni casistiche con una incidenza di oltre il 20% dei casi a 5 anni, è legato alle dimensioni del paziente all’impianto, in termini di altezza, peso e superficie corporea, che condizionano rottura e dislocazione del catetere.

L’impianto epicardico dei cateteri rappresenta una valida opzione in presenza di specifiche condizioni quali la presenza di shunts intracardiaci che controindicano assolutamente l’impianto endocavitario del catetere o in talune condizioni anatomiche, quali la correzione secondo Fontan nel ventricolo unico, o la correzione secondo Mustard/Senning nella trasposizione dei grossi vasi. In taluni casi è possibile l’impianto mediante un approccio pericardico diretto attraverso un’incisura sotto-xifoidea o mediante mini-sternotomia.