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Aritmologia in Campania

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Casi clinici ed elettrocardiografici

Casi Clinici

Angioplastica di ramo del seno coronarico con pallone non compliante durante posizionamento di elettrocatetere ventricolare sinistro

N.Marrazzo, F. Solimene,G.Donnici,G.Shopova,P.Chiariello

Introduzione

Una delle principali cause di insuccesso di attuazione della terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) è rappresentata dall’impossibilità di un efficace posizionamento del catetere sinistro in un ramo collaterale del seno coronario (CS) correlato alle aree del ventricolo sinistro caratterizzate da desincronizzazione (vena target). La stenosi del ramo principale e/o delle sue collaterali rappresenta sicuramente la difficoltà più ostica. La sua incidenza è ancora sconosciuta e sembra presentarsi soprattutto in pazienti asintomatici con pregresso infarto del miocardio e/o chirurgia cardiaca e in quelli in cui era già stato posizionato precedentemente un altro elettrocatetere.
Noi riportiamo il caso di un paziente con stenosi del seno coronarico e di un suo ramo laterale trattato con successo con procedura di angioplastica non compliante.

Caso clinico

Maschio di 60 anni affetto da miocardiopatia dilatativa, blocco di branca sinistra (QRS di 180ms), FEVS 28% e da circa tre mesi scompenso cardiaco.
Nel 2001 al paziente è stato diagnosticato un Linfoma per cui è stato trattato con chemio (adriamacina) e radioterapia al torace che, come documentato in letteratura, sono possibili cause di stenosi del sistema venoso coronarico.
La venografia del seno coronarico evidenziava (Figura 1) una stenosi del seno coronarico al terzo medio e di un ramo laterale con impossibilità a far procedere l’elettrocatetere Vsx (Acuity Spiral 4591, 4 Fr Boston Scientific) su una guida (Whisper view DS 0.14”, Guidant) precedentemente posizionata nel ramo laterale dopo iniezione nel vaso di 100µg di nitroglicerina senza però ottenere modifiche angiografiche significative.
Per cui si sceglieva di tentare il posizionamento nel ramo posteriore, nonostante le sue piccole dimensioni, che purtroppo si dissecava immediatamente dopo aver introdotto la guida (Figura 4); quindi l’unica possibilità di posizionare l’elettrocatetere era quella di eseguire un’angioplastica del seno coronarico e del suo ramo.
La procedura veniva effettuata con un pallone non compliante (Maverick 2.5 mm-15mm, Boston Scientific) gonfiandolo a 2 Atm per 2 minuti all’origine del ramo laterale del seno coronarico e nel ramo stesso (Figura 3) manovra che ha permesso il posizionamento, senza difficoltà, dell’elettrocatetere nella porzione più distale del ramo. (Figura 5).
Gli elettrocateteri sono stati successivamente collegati al dispositivo(Paradym Sorin Group).

Discussione

L’incidenza di stenosi del seno coronarico come causa di insuccesso di attuazione della CRT, è ancora sconosciuta,. Alcuni studi suggeriscono non più del 10% in pazienti generalmente asintomatici candidati alla CRT.
Oltre alle cause elencate nell’introduzione vanno, considerate la chemioterapia soprattutto con adriamacina e la radioterapia toracica.
Precedenti casi clinici pubblicati hanno dimostrato l’efficacia e la sicurezza dell’angioplastica del seno coronarico con pallone compliante e apposizione di stents che impedirebbero la dislocazione dell’elettrocatetere.
Nel nostro caso abbiamo voluto dimostrare l’altrettanto efficacia dell’utilizzo di un piccolo pallone non compliante prolungando però il tempo di insufflazione (2 minuti) che ci ha permesso di far proseguire l’elettrocatetre nel ramo con un margine di sicurezza sicuramente maggiore nel prevenire la rottura del vaso dimostratosi particolarmente fragile in un soggetto sottoposto a chemio e radioterapia.

Bibliografia

1) Kowalski O, Lenarczyk R, Prokopczuk J, Pruszkowska P, Zielienska T, Sredniawa B, Musialik-Lydka A, et al. Effect of percutaneous interventions within the coronorary sinus on the success rate of the implantation of resynchronization pacemaker, Pacing Clin Electrophysiol 2006; 29:1075-1080
2) Szilagyi S, Merkely B, Roka A, Zima E, Fulop G, Kutyifa V, Szucs G, et al. Stabilization of the coronary sinus electrode position with coronary stent implantation to prevent and treat dislocation. J Cardiovasc Electropysiol 2007; 18: 303-307
3) Van gelder B, Meijer A, Bastino P, Hendrix G, Bracke F, Successful implantation of coronary sinus lead, after stenting of a coronary vein stenosis. Pacing Clin Electropysiol 2003; 26:1904-1906
4) Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure, N Engl J Med 2002; 346:1845-1853
5) Greenberg JM, Mera FV, DeLurgio DB, Leon AR, safety of implantation of cardiac resynchronization devices: A review of major biventricular pacing trias. Pacing Clin Electrophysiol 2003; 26:952

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