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Aritmologia in Campania

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Elettrostimolazione Cardiaca

Valutazione diagnostica e stratificazione non invasiva del rischio aritmico

Alternanza dell’onda T

Definizione e cenni storici

L’alternanza dell’onda T ( T wave alternans , TWA) è una variazione, nell’ordine dei microvolt, della ampiezza della T da un battito all’altro secondo un pattern tipo ABAB. Essa indica aumentata dispersione spaziale della ripolarizzazione ventricolare e frazionamento del fronte d’onda di depolarizzazione, presupposti per la genesidi tachiaritmie da rientro.
La TWA è conosciuta da molto tempo ed è stata associata a patologie con un’elevata incidenza di aritmie ventricolari, come l’ischemia acuta, l’angina di Prinzmetal, il QT lungo, gli squilibri elettrolitici.
Per molto tempo è stata considerata un fenomeno raro; in anni più recenti, metodi di analisi spettrale del segnale elettrico hanno dimostrato che la TWAè un fenomeno più frequente di quanto si possa evincere dall’ECG di superficie. Simulazioni al computer sulla dispersione spaziale della refrattarietà hanno evidenziato una possibile relazione tra alternanza della T e aritmie ventricolari da rientro.
La TWA è risultata essere un importante indicatore non invasivo del grado di instabilità elettrica ventricolare

Aspetti metodologici

La TWA si valuta tramite analisi spettrale durante incremento della frequenza cardiaca ottenuto sia con pacing atriale sia con test da sforzo. In quest’ultimo caso, l’uso di microsensori ad alta risoluzione riduce il livello di rumore durante l’esercizio. La riproducibilità a breve
termine è buona.
La TWA compare a una soglia specifica di frequenza cardiaca: il valore di 110 bpm è quello meglio in grado di discriminare i soggetti con TWA falsi positivi da quelli veri positivi, con una sensibilità del 93% e una specificità del 98%.
Se non si raggiunge la FC di almeno 110 bpm il test è indeterminato. Un test è realmente negativo se la TWA è assente fino a 110 bpm. Un test è positivo se presenta una TWA>1,9 microvolt con rapporto segnale/rumore >3 e con inizio per FC <110 bpm; il fenomeno deve essere sostenuto (deve, cioè, mantenersi almeno fino alla frequenza di 110 bpm). Una TWA che inizi per FC >110 bpm è un rilievo aspecifico, non indicativo di rischio aritmico: si può trovare nel 5-10% degli individui normali e non è associata ad aumentata vulnerabilità alle aritmie ventricolari.

Studi clinici

I primi studi clinici hanno evidenziato che la TWA (indotta dal pacing atriale) era in grado di predire l’inducibilità di aritmie ventricolari allo studio elettrofisiologico in una vasta tipologia di pazienti, tra cui i postinfartuati. I pazienti con TWA negativa presentavano una sopravvivenza del 95% a 20 mesi, quelli con TWA positiva del 20%.
In un altro studio, la TWA durante test ergometrico prediceva i risultati dello studio elettrofisiologico e la sopravvivenza libera da eventi aritmici maligni con accuratezza simile. In un lavoro su pazienti con ICD (molti con pregresso IMA), la positività per TWA aveva un elevato valore predittivo positivo nei confronti di eventi aritmici maggiori documentati nella memoria del device. In un altro studio su 107 pazienti con scompenso cardiaco in classe NYHA II-III senza storia di TV/FV, la TWA ha mostrato buon valore predittivo positivo nei confronti di TV/FV/morte improvvisa e altissima sensibilità: nessun paziente testato negativo per TWA ha
presentato eventi in 24 mesi di follow-up.
Di recente, Bloomfield (American College of Cardiology, Scientific Sessions, 2003) ha studiato 164 pazienti con pregresso IMA e FE <30% (popolazione simile a quella del MADIT II): la mortalità a 2 anni era elevata nei soggetti con TWA positiva e pari a zero nei soggetti con TWA negativa.
Quindi, nel postinfarto la TWA ha una elevatissima sensibilità e un buon valore predittivo positivo (VPP) specie se associata alla valutazione di altri indicatori di rischio aritmico. Il suo elevato valore predittivo negativo potrebbe consentire di identificare i soggetti “MADIT II” a più basso rischio aritmico. Attualmente, una sua ampia diffusione nella pratica clinica è ancora limitata dalle difficoltà tecniche nell’acquisizione di un segnale con basso rumore.