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Aritmologia in Campania

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Elettrofisiologia Cardiaca

L’ablazione transcatetere per il trattamento della tachicardia ventricolare ischemica e della tachicardia ventricolare idiopatica

Ablazione tachicardie ventricolari post ischemiche


L’ablazione transcatetere si è dimostrata altamente efficace nelle aritmie sopraventricolari come la TPSV da rientro nodale e da vie anomale, nel flutter atriale tipico. Pertanto, il presupposto teorico per eliminare circuiti di rientro e isolare focolai aritmici mediante erogazione di energia all’interno del miocardio è assolutamente razionale anche in aritmie complesse come la tachicardia ventricolare (TV) in pazienti (pz) con cardiopatia ischemica (post infartuale, cronica dilatativa, ipocinetica). La complessità della procedura ablativa è correlata alla complessità intrinseca delle TV. Due fattori ne condizionano il successo:
1) il ciclo della TV: tanto più veloce la tachicardia tanto più probabile la compromissione emodinamica del paziente, tanto più problematica l’analisi della TV in sede di valutazione elettrofisiologica;
2) la patologia cardiaca strutturale di fondo: tanto più compromessa la funzione cardiaca con anomalie anatomiche di base, tanto più complessa sarà la tachicardia con morfologie e cicli diversi che producono alta instabilità emodinamica del pz.
E’ noto che la TV è potenzialmente letale poiché può evolvere verso la fibrillazione ventricolare (FV) con arresto cardiaco e morte improvvisa. L’introduzione della terapia con defibrillatore impiantabile (ICD) ha ridotto drammaticamente la mortalità totale ed aritmica dei pz con cardiopatia a rischio di aritmie ventricolari potenzialmente letali, laddove l’uso di farmaci antiaritmici si è dimostrato inefficace e persino dannoso. E’ altrettanto noto che l’erogazione di shoks da parte di ICD per il trattamento di TV e FV non solo riduce la qualità di vita di questi pz ma è dimostrato che il numero di eventi aritmici, anche se correttamente trattati da ICD, si correla con una cattiva prognosi in termini di mortalità globale e di ospedalizzazione. Sulla base di queste considerazioni si inserisce il ruolo dell’ablazione delle TV ischemiche. In questi pz la presenza di cicatrici multiple diversamente distribuite nel tessuto miocardico, isolate più o meno completamente da aree anisotropiche, creano condizioni per circuiti di rientro elettrico che sono la comune condizione per l’innesco delle TV. In questi pz l’ablazione è indicata per ridurre il numero di interventi dell’ICD e per frenare le cosiddette tempeste aritmiche. Poiché il substrato aritmico di questi cuori è complesso, è necessario servirsi di strumenti di mappaggio anatomico (sistema CARTO, sistema NAV-X) che rendano possibile la localizzazione sia delle aree cicatriziali (mediante la mappa dei potenziali) sia le aree di attivazione precoce e tardiva per la localizzazione dei rientri ( mappe di attivazione) (Figura 1)
L’obiettivo della terapia ablativa è quello di isolare con punti consecutivi di erogazione di energia di radiofrequenza (RF) le aree di più precoce attivazione e le aree che circondano isole cicatriziali. Quest’ultima strategia è utilizzata quando la TV è scarsamente inducibile (vengono prodotti pochi battiti) oppure la TV è altamente destabilizzante per l’emodinamica del pz e non può essere mantenuta. In questi casi l’ablazione segue le cicatrici e provoca (spesso ma non sempre) l’isolamento del circuito delle TV. Usiamo il plurale (cicatrici, TV multiple) poiché nei pz con ventricoli altamente compromessi la TV presenza morfologie e frequenze variabili al variare della tortuosità del circuito elettrico che la sostiene. In questo tipo di pz, la terapia ablativa è collaterale alla terapia con ICD. Infatti queste procedure vengono eseguite in pz portatori di defibrillatore sia per ridurre il numero eccessivo di interventi sia per prevenire un eccesivo intervento del dispositivo. Lo studio VTACH (Lancet 2010; 375:31) ha dimostrato che l’ablazione profilattica associata all’impianto di ICD, in pz con TV e precedente infarto miocardico, riduce il numero di interventi del defibrillatore.
Allo stesso modo, lo studio Thermocool Ventricular Tachycardia Ablation (Circulation2008;118:2773.82) ha dimostrato la significativa riduzione di episodi di TV in pz con precedente IMA e TV non sostenuta sottoposti ad ablazione RF mediante sistemi di mappaggio elettroanatomico. Va sottolineato che in questa popolazione di pz, la frazione di eiezione era mediamente molto bassa( 25%), le TV inducibili spesso polimorfe e non mappabili, e pertanto la maggior parte dei pz veniva sottoposta (prima e dopo l’arruolamento) ad impianto di ICD. Queste ultime esperienze dimostrano l’utilità dell’ablazione nelle TV ischemiche associata all’impianto di ICD.